- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •14 15
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •И burch
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой
- •Пузырь без использования
- •И с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •По gambee
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Формирование обходного
- •Илеоилеоанастомоза
- •И слизистой стомы
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •По miami
- •По miami (продолжение)
- •По miami
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
(Окончание)
12 Каждый последующий шовGambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.
13 На поперечном разрезе изображен путь шваGambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны слизистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверхности и обратно входит через серозную поверхность противоположного сегмента кишки, проникает через стенку кишки и выходит со стороны слизистой. На рисункеbшовGambeeзавязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.
14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.
15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво- рачивающий шов типа «близко-далеко». На рисунке а показано место наложения этого вворачивающего шва. Когда его завязывают, он эффектно вворачивает всю линию шва. Рисунокb— это поперечный разрез вворачивающего шва типа «близко-далеко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в методеGambee, который предпочтительнее завязывать на серозной поверхности кишки, чем
на слизистой. Шов начинают накладывать через серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сегмента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на расстоянии 3 мм от его края, прокалывают всю толщу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.
16 Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.
17 Для предупреждения развития внут- ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
350
351
ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ
В ряде случаев непроходимость и/или свищ тонкой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного поражения органов тазовой полости. В данной ситуации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у пациентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образования спаек между анастомозом и местами иссечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множественных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.
Мы предпочитаем чаще использовать обходной анастомоз «конец в конец» с формированием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстетически более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки.Методика наложения обходного анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» требует формирования наружной слизистой стомы, которая продуцирует малое количество слизи, имеет низкую частоту непроходимости и в конечном итоге закрывается.
Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавливается, и пациент снова получает возможностьпитаться через рот. Однако с потерей терминального отдела подвздошной кишки может нарушиться всасывание жирорастворимых витаминов
и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявление этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответствующей диеты. Витамины, в частности В12, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е иК, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома можетуспешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отделяемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.
Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целесообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтического конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с равным эффектом можно использовать и антиперистальтический конец.
С особой осторожностью следует обеспечивать целостность сосудов терминального отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение последних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, перенесших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения конечного отдела подвздошной кишки следует наложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.
353