Влагалища

Неспецифическое воспаление желез преддверия влагалища, именуемое вульводинией, по клас­сификации Международного комитета по изу­чению болезней влагалища делится на три ка­тегории: 1) вестибулит; 2) плоскоклеточный папилломатоз (дерматоз вульвы, периодический кандидоз); 3) эссенциальная вульводиния. Как правило, все пациентки имеют длительный анамнез (от 6 месяцев и более) лечения проти­вовоспалительными, противогрибковыми и ан­тибактериальными препаратами, которые на­значались различными врачами. Обычно все проходили курс местной лазеротерапии, но ре­зультатом были еще большие констрикция и диспареуния в области входа во влагалище.

Иссечение гимена вместе с прилегающими воспаленными железами приносит облегчение в 75—90% случаев. При малейшей неуверенно­сти в диагнозе, прежде чем перейти к оператив­ному лечению, следует приложить все усилия для лечения этих пациенток консервативными средствами.

МЕТОДИКА:

1Изображена пораженная область преддве­рия влагалища и вульвы. Очерченная пунк- тиром область подлежит полному удале­нию. Недостаточное иссечение приведет к ре­цидиву заболевания.

2Ткани преддверия удаляют в пределах обо­значенных границ.

3Один из наиболее важных моментов опе­рации состоит в мобилизации задней стен­ки влагалища от задней спайки вверх к сво­ду. Довольно часто эту мобилизацию выполняют в недостаточном объеме. Мобилизацию произво­дят, приподнимая заднюю стенку влагалища и рассекая подлежащие ткани ножницами.

Если принято решение о хирургическом ис­сечении, важно, чтобы вся железистая область преддверия, вовлеченная в патологический про­цесс, была полностью удалена.

Физиологические последствия. Удаление вос­паленных желез преддверия ликвидирует выра­женные боли и диспареунию. Отсутствие желез не ведет к значительным изменениям функции влагалища и вульвы.

Предупреждение. Область преддверия, во­влеченная в патологический процесс, должна быть тщательно обозначена при хорошем верх­нем освещении. После операции следует убе­диться в полноценности иссечения воспален­ных желез, по возможности используя оптичес­кое увеличение.

Следует выполнить достаточную мобилиза­цию заднебоковых стенок влагалища, чтобы их можно было без натяжения низвести до задней спайки. Если задняя стенка влагалища смеща­ется с натяжением, в будущем она сократится и вызовет сужение входа во влагалище со всеми вытекающими последствиями.

4Задняя стенка влагалища осторожно, без натяжения низведена к задней спайке. Швы накладывают не с целью вытянуть заднюю стенку наружу, а только чтобы фикси­ровать ее к коже для лучшего заживления.

5Края слизистой влагалища фиксируют к краям кожи. Если выполнена достаточ­ная мобилизация, для этих целей осо­бенно хороши новые синтетические быстро рассасывающиеся шовные материалы. Если наложение швов произведено с некоторым на­тяжением, их удаляют через 2 недели в амбу­латорных условиях.

34

35

ПЛАСТИКА СРАЩЕНИИ ПОЛОВЫХ ГУБ

Сращение малых половых губ является след­ствием различных деформаций урогенитально-го синуса. В большинстве случаев губы или про­сто разъединяют, или дополнительно исполь­зуют мазь с эстрогенами. В ряде случаев сра­щения невозможно разъединить консерватив­ным способом и требуется хирургическое вме­шательство.

Для обеспечения успеха операции очень важ­но выполнить тщательное предоперационное обследование. Иногда неясен пол пациента. Клитор можно принять за микропенис, а срос­шиеся малые половые губы - за мошонку с нео-пустившимися яичками. Необходимо полное цитогенетическое обследование. Необходимо

МЕТОДИКА:

1Пациентка находится на спине в положе­нии для камнесечения под общим обезбо­ливанием. Тщательно и осторожно иссле­дуют наружные половые органы и наружное от­верстие урогенитального синуса.

2С помощью педиатрического цистоскопа осматривают наружное отверстие уретры и влагалище.

ЗВ отверстие урогенитального синуса вво­дят большой зонд, и скальпелем произво­дят разрез по средней линии.

осторожно исследовать все отверстия, распо­ложенные ниже клитора/пениса с применени­ем анестезии.

Хирургическое лечение можно начинать только после полного обследования.

Физиологические последствия. После разве­дения сросшихся половых губ открывается нор­мальное влагалище.

Предупреждение. Следует внимательно ис­следовать все отверстия и ходы в пределах ма­лого таза. Под общим обезболиванием в них можно осторожно вводить серебряный прово­лочный или маточный зонд. Природу каждого отверстия необходимо установить до начала хи­рургических манипуляций.

40роговевающий эпителий больших поло­вых губ подшивают к слизистой мембра­не преддверия узловыми синтетическими рассасывающимися швами 4/0.

5С наложением последнего шва восстанав­ливается нормальная женская анатомия. Катетеризации мочевого пузыря и тампо­нирования влагалища не требуется.

36

37

РАССЕЧЕНИЕ ГИМЕНА

Эта операция показана при наличии (1) полно­го заращения гимена, приводящего к мукоколь-посу, а с появлением менархе — к гематоколь-посу и гематометре, или (2) при гипертрофии гимена, которая делает невозможной половую жизнь. Последнее состояние может ассоцииро­ваться у пациентки с сильным испугом, вызван­ным сильным кровотечением при попытке пер­вого полового акта из-за повреждения латераль­ной срамной артерии при разрыве гимена.

Гимен рассекают для бескровного открытия доступа во влагалище.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка находится на спине в положе­нии для камнесечения. Промежность об- рабатывают и накрывают операционным бельем. Половые губы разводят в стороны.

2Края гимена захватывают тканевыми за­жимами и вводят в отверстие маленькие ножницы. Для раскрытия влагалищного канала производят радиальные разрезы. При на­личии слизи ее надо осторожно вымыть изото­ническим раствором хлорида натрия.

Физиологические последствия. Появляется возможность для оттока выделений из влагали­ща и для вагинальных половых актов.

Предупреждение. При наличии муко- или гематокольпоса необходимо начать с рассече­ния гимена без его удаления, чтобы обеспечить отток содержимого и восстановить нормальные анатомические соотношения перед выполнени­ем самой реконструктивной операции.

С большой осторожностью следует отно­ситься к выполнению этой операции в амбула­торных условиях, где нет достаточных средств для остановки кровотечения.

3Как только все звездчатые края будут при­подняты на зажимах, их иссекают на уров­не входа и их основания ушивают узло­выми синтетическими рассасывающимися шва­ми 3/0.

38

39

²

Влагалище и мочеиспускательный

канал

ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY

Переднюю пластику используют для коррекции цистоуретроцеле. Ее можно сочетать с созда­нием дупликатуры уретры по Келли, если па­циентка, имеющая цистоуретроцеле, одновре­менно страдает еще и недержанием мочи.

Цель передней пластики состоит в устране­нии цистоуретроцеле и усилении поддержива­ющей функции лонно-пузырной шеечной фас­ции (ЛПШФ) для мочевого пузыря и уретры. Смысл дупликации по Келли состоит в умень­шении диаметра уретры.

Физиологические последствия. Формируя дуп-ликатуру по Келли, хирург добивается повыше­ния внутриуретрального давления на один уро­вень по сравнению с внутрипузырным давлением

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Ее промежность, вульву, влагалище соответствующим обра­зом обрабатывают. Переднюю пластику можно выполнять, если матка находится на своем ме­сте или после ее удаления. Ход операции один и тот же. На рисунке изображены уретро- и цис-тоцеле. Выполнен поперечный разрез в месте соединения слизистой влагалища и шейки мат­ки. Необходимо производить разрез вглубь, в на­правлении к ЛПШФ, а шейку матки при этом нужно фиксировать щипцами.

2Матка удалена. Боковые края влагалищ­ной трубки удерживают зажимами в на­тянутом состоянии. На переднюю стенку влагалища по средней линии накладывают не­сколько зажимов на расстоянии 3—4 см друг отдруга. Слизистую влагалища удерживают отдель­но хирургическими пинцетами и отсепаровы-вают изогнутыми ножницами на протяжении 3— 4 см до первого зажима, лежащего по средней линии. Ассистент должен держать ткани в зоне рассечения на трех зажимах в натянутом со­стоянии в форме треугольника. Это помогает хирургу проводить разделение тканей в нужном слое — между слизистой влагалища и ЛПШФ.

3После отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ первую вскрывают ножницами по средней линии.

4Наложив широкие окончатые зажимы на края рассеченной слизистой, повторяют манипуляции, изображенные на предыдущем рисунке.

42

в состоянии покоя и наполнения, т. е. применяет прием Вальсальвы. Если пациентка хочет помо­читься, соотношение давлений меняется за счетсокращения детрузора, и внутрипузырное давле­ние начинает превосходить внутриуретральное.

Предупреждение. Следует осторожно отсе­кать слизистую оболочку передней стенки вла­галища от ЛПШФ, стараясь не повредить саму фасцию. Надо контролировать глубину нало­жения дупликатурных швов, так как целью операции является создание дупликатуры фас­ции, но не уретры. Не следует удалять избы­ток слизистой влагалища в очень большом объеме, чтобы не вызвать чрезмерного суже­ния влагалища.

5Слизистую влагалища рассекают вверх по средней линии до следующего зажима. Рас­сечение продолжают до тех пор, пока вся слизистая не будет рассечена до расстояния в 1 см от наружного отверстия уретры. Ассистент зах­ватывает края слизистой широкими окончатыми зажимами и разводит их в стороны.

6ЛПШФ отсепаровывают от слизистой вла­галища. Ассистенты хирурга продолжают широкими зажимами удерживать ткани в натянутом состоянии, делая их похожими на «ки­тайский веер». Отделение фасции от слизистой можно производить скальпелем, ножницами или тупо. Удобно начинать скальпелем, отсекая фас­цию от слизистой, а затем продолжать тупое раз­деление вниз пальцем или рукояткой скальпеля. Разделение тканей продолжают до тех пор, пока мочевой пузырь и уретра не будут полностью от­делены от слизистой влагалища и не станут чет­ко видны, а также, пока не будет хорошо опреде­ляться уретро-пузырный угол.

7Если пациентка страдает тяжелым недер­жанием мочи и нуждается в формирова­нии дупликатуры по Келли, то первый мат­рацный дупликатурный шов на стенку уретры накладывают на 1 см ниже наружного отвер­стия уретры. Обычно применяют нерассасыва-ющийся шовный материал. Шов длиной 1 см накладывают вдоль краев уретры. Перед затя­гиванием узла стенку уретры вворачивают внутрь с помощью изогнутого зажима; после этого узел затягивают.

8Накладывают остальные дупликатурные швы.

43

ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY

(ОКОНЧАНИЕ)

9Последний шов накладывают приблизи­тельно в 2 см от уретро-пузырного угла.

10 Переднюю пластику начинают с наложения синтетических рассасы- вающихся швов нитью 0 на ЛПШФ, начиная с того же уровня, что и при нало­жении 1-го дупликатурного шва, т. е. в 1 см от наружного отверстия уретры. Швы дол­жны накладываться только на ЛПШФ, но не на стенку пузыря.

11 Края слизистой влагалища разводят на зажимах в стороны. ЛПШФ сшивают рядом узловых матрацных швов вскладку по средней линии рассасывающейся ни­тью 0.

12 Формирование дупликатуры ЛПШФ необходимо продолжать до полного устранения цистоуретроцеле.

13 Края слизистой влагалища удержива- ют в натяжении. Избыток слизистой иссекают. В нижней части рисунка показано поперечное сечение влагалищной трубки и сформированная дупликатура ЛПШФ.

14 Слизистую влагалища сшивают по средней линии узловыми синтетичес- кими рассасывающимися швами вниз к открытому отверстию влагалища. На края от­верстия влагалища накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью 0, и влагалище остается открытым.

I5Показан окончательный результат передней пластики и формирования дупликатуры по Келли со швами на слизистой передней стенки влагалища. Видно обшитое, но открытое отверстие влагалища. Ка­тетер Фолея введен через уретру.

16 Альтернативным способом катетери- зации мочевого пузыря является над- лобковая катетеризация с введением катетера Фолея (см. раздел 3).

44

45

ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА

Это оперативное вмешательство выполняется в сочетании с операцией на промежности с це­лью устранения ректоцеле и восстановления анатомии промежности. Ректоцеле — это гры­жа, которая возникает, когда периректальная фасция неспособна поддерживать переднюю стенку прямой кишки и последняя выпячива­ется через поддерживающее кольцо леваторов. Сопротивление задней стенки влагалища ока­зывается недостаточным для предотвращения пролапса передней стенки прямой кишки.

Суть задней пластики заключается в форми­ровании дупликатуры периректальной фасции и мышц леваторов перед передней стенкой пря-

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Органы малого таза и толстый кишечник подготовлены к хирур­гической операции. Под общим обезболивани­ем выполняют бимануальное исследование с целью дифференциальной диагностики между энтероцеле и ректоцеле. Осматривают промеж­ность для планирования предполагаемой вос­становительной операции.

2Половые губы разводят в стороны и фик­сируют узловыми швами. Находят верх­ний край ректоцеле. На слизистую задней стенки влагалища немного выше этого края накладывают зажимы. Зажимы поднимают, и ткани натягиваются в форме треугольника.

ЗНа края гимена накладывают зажимы. Еще один зажим накладывают на вер­хушку ректоцеле по средней линии. По задней спайке делают поперечный разрез. Изогнутый зажим вводят под слизистую зад­ней стенки влагалища, отсепаровывая эту сли­зистую от периректальной фасции. Еще один разрез выполняют в области промежности, с удалением треугольного участка кожи, обо­значенного пунктирной линией. После этого станут видны края луковично-пещеристых мышц. Удалять надо только кожу, стараясь не задеть подлежащие поверхностные попереч­ные мышцы промежности.

мой кишки для двухслойного закрытия грыже­вых ворот.

Физиологические последствия. Передняя стенка прямой кишки возвращается в нормаль­ное анатомическое положение, устраняется воз­можность ее выпадения в просвет влагалища. Втяжелых случаях степень пролапса бывает столь значительной, что акт дефекации становится затруднительным и неполным.

Предупреждение. Предоперационный диагноз должен быть точен. Ректоцеле следует диффе­ренцировать с энтероцеле. Во время рассече­ний тканей хирургу следует помнить об опас­ности повреждения прямой кишки.

4Слизистая задней стенки влагалища про­дольно рассечена, и ее края взяты на за­жимы. Периректальную фасция отделя­ют от слизистой влагалища. Верхушку ректо­целе удерживают на зажиме. Отделение фас­ции от слизистой начинают скальпелем, а за­вершают с помощью рукоятки скальпеля или ножницами.

5Надавливая пальцем на ректоцеле, его вправляют обратно в прямую кишку, при этом становятся видимыми края мышц,поднимающих задний проход. Сверху вниз, в на­правлении к задней спайке, через края левато-ров накладывают ряд швов толстой синтетичес­кой рассасывающейся нитью (номер 1). Обыч­но для полного соединения краев мышц-лева-торов достаточно 5—6 швов. Надавливая паль­цем на переднюю стенку прямой кишки и од­новременно приподнимая последний наложен­ный шов, хирург лучше видит края леваторов и легче накладывает швы.

6После наложения на мышцы-леваторы всех швов швы завязывают в порядке на­ложения.

7Избыток слизистой задней стенки влага­лища иссекают. Виден треугольный де­фект тканей в области промежности. К области дефекта прилежат края луковично-пе-щеристых мышц.

46

47

ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА