Аппаратом (окончание)

9На сагиттальном разрезе показаны соеди­ненные прямая и толстая кишки. Сшива­ющий аппарат заряжен двумя рядами ско­бок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гай­ку аппарата. Вращающими движениями аппа­рат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

10 Если имеется жизнеспособный саль- ник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

11 На сагиттальном разрезе изображен таз

после завершения наложения анасто-

моза АКК-аппаратом. Полость таза

заполнена стерильным солевым раствором (а), и

стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в ана­стомоз. Если имеется дефект, то он будет заме­чен. В прямую кишку нагнетают небольшое ко­личество воздуха. Скобочный анастомоз не дол­жен пропускать воздух. При наличии дефекта ана­стомоза хирург заметит пузырьки воздуха на по­верхности солевого раствора. АКК-аппарат де­монтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В та­ком случае анастомоз следует разобщить и нало­жить вновь или тщательно ушить дефект.

12 Если до операции производилось об- лучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

338

339

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НИЗКИМ АНАСТОМОЗОМ ПО STRASBOURG-BAKER

МетодStrasbourg-Bakerподразумевает наложе­ние анастомоза «бок в конец» между сигмовид­ной кишкой и культей прямой кишки без вык­лючения из кровоснабжения нижней брыжееч­ной артерии. Он также обычно используется для сохранения передней геморроидальной артерии. Анастомоз поStrasbourg-Bakerможно форми­ровать ручным швом или с использованием со­временного сшивающего аппарата (АКК).

Если кровоснабжение проксимального от­дела толстой кишки недостаточное из-за луче­вой терапии или наличия воспалительного про­цесса в кишечнике, при наложении анастомоза между толстой и прямой кишками существует опасность развития ишемии. В данном случае очень важно, чтобы сигмовидная кишка была достаточной длины и наложение анастомоза не вызвало повреждения верхней геморроидальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной ар­терии. Если обе эти артерии повреждены, то недостаток кровоснабжения нисходящей обо­дочной и сигмовидной кишок компенсируется за счет средней толстокишечной артерии при целостности краевой артерии толстой кишки. А если имеется вероятность повреждения кра­евой артерии в результате облучения или вос­паления, то существует опасность развития ишемии части толстой и сигмовидной кишок.

МЕТОДИКА:

1Изображены анатомия и брыжеечное кро­воснабжение нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок. Резекцию проксималь­ной части сигмовидной кишки выполняют ниже верхней геморроидальной артерии, если это возможно. К сожалению, уровень резекции мо­жет диктоваться распространенностью патоло­гического процесса.

2Верхняя резекция завершена. АКК-аппа-рат с отделенной головкой введен через открытый конец сигмовидной кишки. Стержень аппарата после острого рассечения выведен через противобрыжеечный край киш­ки. На него надевают головку.

3Кисетные швы накладывают вокруг куль­ти прямой кишки, противобрыжеечного края сигмовидной кишки и затягивают в месте выхода стержня.

340

Предупреждение. Чтобы избежать натяжения анастомоза, необходимо мобилизовать нисхо­дящий отдел толстой кишки на достаточномпротяжении. Иногда ради этого приходится жер­твовать терминальной ветвью верхней гемор­роидальной артерии. Для обеспечения крово­снабжения терминального отдела толстой киш­ки и анастомоза следует, насколько это возмож­но, уделять внимание сохранению сигмовидных ветвей нижней брыжеечной артерии.

После наложения анастомоза АКК-аппа-ратом для подтверждения отсутствия дефек­тов анастомоза хирург должен выполнить три стандартных обследования: 1) ввести через анус стерильный сигмоидоскоп и тщательно визуально обследовать анастомоз; 2) в пря­мую кишку ввести небольшое количество воз­духа, а полость таза заполнить стерильным солевым раствором; появление пузырьков воз­духа свидетельствует о дефекте; и 3) провести ревизию двух циркулярных срезов кишок, уда­ленных из АКК-аппарата.

Во время резекции излишков сигмовидной кишки дистальнее накладываемого АКК-ап-паратом анастомоза хирург должен убедить­ся, что при наложении ТА-55 аппарат не прой­дет через верхнюю краевую артерию или одну из ее ветвей.

4Поворачивают крыльчатую гайку, затем смыкают рукоятки аппарата, завершая формирование анастомоза. Обязательно находят терминальные ветви верх­ней геморроидальной артерии. Тупым инстру­ментом в брыжейке создают небольшое отвер­стие. Через него вводят аппарат ТА-55 и охва­тывают им излишнюю часть сигмовидной киш­ки. ТА-55-аппарат срабатывает, и избыточный участок кишки удаляется. По возможности сле­дует располагать ТА-55 аппарат дистальнее верх­ней геморроидальной артерии. Однако для до­статочной мобилизации толстой кишки иногда приходится жертвовать терминальными ветвя­ми верхней геморроидальной артерии. Создать анастомоз без натяжения важнее, чем сохра­нить артериальные ветви.

341

⁸

_{Тонкая кишка}

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ

У больных с распространенным злокачествен­ным поражением гинекологических или тазо­вых органов, особенно после лучевой терапии, достаточно хорошо доказана эффективность обходного анастомоза тонкой кишки при раз­витии ее свища, стеноза или обструкции.

Недавно была также продемонстрирована эффективность правосторонней гемиколэкто-мии с наложением илеотрансверзоанастомо-за (см. гл. 10).

Резекция сегмента кишки с наложением ана­стомоза часто приводит к многочисленным слу­чайным повреждениям тонкой кишки с вытека­нием ее содержимого, что увеличивает опасность послеоперационных гнойно-воспалительных ос­ложнений в тазу и сепсиса. Результатом рассече­ния тканей при выполнении резекции кишки не­изменно являются большие, кровоточащие уча­стки, и новый анастомоз в предварительно облу­ченной зоне может закрыться спайками, некро-тизироваться с образованием рецидивирующего кишечного свища. Операция резекции сегмента кишки и наложения анастомоза утратила своезначение по причине недопустимо высокой пос­леоперационной летальности и поэтому, по воз­можности, ее следует избегать.

Решение о повторной операции (спустя 4—5 месяцев после создания обходного тонкокишеч­ного анастомоза) с целью отсоединения обход­ного сегмента и устранения слизистой кишечной стомы на брюшной стенке требует взвешенного, обдуманного хирургического и онкологического подхода. При возникших сомнениях слизистую стому следует оставить на месте.

Обструкция и образование свища в терми­нальном отделе — два наиболее частых патоло­гических процесса тонкой кишки, связанных с заболеваниями органов таза. Они отображенына рис. 1 и 2. На рис. 3 продемонстрировано про­центное соотношение повреждений кишки раз­личной локализации, связанных с хирургичес­ким вмешательством и/или заболеванием в об­ласти таза. Приблизительно 85% всех кишечных поражений, связанных с заболеваниями органов таза или акушерскими, гинекологическими вме­шательствами, встречается в терминальном от­деле подвздошной кишки. Вероятно, это проис­ходит потому, что конечный отдел подвздошной кишки обычно остается в полости таза и поэто­му легко повреждается при облучении и/или вов­лекается в тазовый спаечный процесс.

В противоположность этому, прямая или сигмовидная кишки повреждаются приблизи­тельно в 10% случаев, а поперечная ободочная, тощая или другие — менее чем в 2% случаев. Эти данные помогают хирургу во время диаг­ностической лапаротомии найти пораженный

344

сегмент тонкой кишки при наличии множества расширенных кишечных петель. Найдя слепую кишку и изучив около 100 см терминального отдела подвздошной кишки, хирург в 85% слу­чаев может обнаружить патологический про­цесс. Это выполнить намного проще, чем ис­кать связку Трейтца и исследовать всю тонкую кишку дистальнее этой связки.

Рис. 1 и 2 отражают состояния тонкой кишки, вызванные обструкцией и комбинацией обструк­ции со свищом. Тонкая кишка проксимальнееместа обструкции расширяется в 2-3 раза по срав­нению с диаметром кишки дистальнее места по­ражения. Это помогает в распознавании приво­дящей и отводящей петель кишки.

Цель этих операций — выполнение ради­кальной резекции пораженного участка тон­кой кишки или наложение обходного анасто­моза мимо него.

Физиологические последствия. Терминальный отдел подвздошной кишки отвечает за всасыва­ние жирорастворимых витаминов и витаминаВ₁₂. После выключения обширного участка под­вздошной кишки пациенты страдают от синд­рома укороченного кишечника. Он включает в себя диарею, затруднение всасывания жиров с высокой молекулярной массой, нарушение аб­сорбции жирорастворимых витаминов (A,D, Е, К)и витамина В₁₂.

Для регулирования диеты, контроля диареи и социальной адаптации многие из пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в на­блюдении гастроэнтеролога.

Предупреждение. При выполнении резекции или наложении обходного анастомоза тонкой кишки наиболее важным аспектом является сохранение кровоснабжения анастомозируемой кишки. Поэтому травматизацию стенки кишки необходимо свести к минимуму.

Все вскрытые участки брыжейки необходи­мо ушить. Внутренняя грыжа и обструкция весьма опасны и могут быть смертельными ос­ложнениями у пациентов, получивших большие дозы облучения.

Преимущество обходного анастомоза тон­кой кишки перед резекцией тонкой кишки со­стоит в том, что не выполняется обширное иссечение тканей в тазовой полости, облучен­ной высокими дозами и фиброзно изменен­ной. Ткани иссекают лишь в том объеме, ко­торый необходим для наложения шунта, а выключенную часть пораженной кишки ос­тавляют нетронутой. Несмотря на то, что к резекции и наложению обходного анастомоза прибегают в тазовой хирургии в различных слу­чаях, обе операции проиллюстрированы в этой главе совместно.

345

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE

Резекция тонкой кишки предпочтительнее нало­жения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегмен­том тонкой кишки, который находится вне фиб-розно измененной зоны предшествовавшего об­лучения или участок тонкого кишечника вовле­чен в опухолевый процесс в полости таза. Резек­ция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного уча­стка не требуется значительного иссечения тка­ней. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой киш­ки, то он должен выполнить резекцию подвздош­ной кишки и правой половины толстой кишки изакончить операцию наложением высокого илео-трансверзоанастомоза. Многочисленные повреж­дения тонкой кишки не только способствуют вы­ходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стен­кой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих на­ружных и/или влагалищных кишечных свищей.

МЕТОДИКА:

Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использова­нием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161.

1 Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. КатетерFoleyвведен в мочевой пу­зырь. В желудок проведен назогастральный зонд.

2Выполнению операции предшествует тща­тельное бимануальное исследование.

3Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологичес­ки измененный участок тонкой кишки лока­лизуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хи­рурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связ­ки Трейтца.

На данном этапе операции должно быть при­нято решение: выполнять резекцию либо об-

346

Поэтому опытные хирурги, специализирующие­ся на операциях в тазовой области, пришли к вы­воду (как правило, пройдя трудный путь), что ре­зекция тонкой кишки должна ограничиватьсятеми немногочисленными случаями, когда пато­логический сегмент может быть легко мобилизо­ван и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.

Пораженный участок тонкой кишки удаля­ют и накладывают анастомоз между оставшим­ся и здоровым концами кишки.

Физиологические последствия. Удаление об­ширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нару­шения абсорбции жирорастворимых витаминов.

Предупреждение. Наиболее важным момен­том резекции тонкой кишки является обеспе­чение достаточного кровоснабжения анастомо­за. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, полу­чивших высокие дозы облучения, в терминаль­ном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоас-цендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.

ходной анастомоз тонкой кишки. Если установ­лено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой киш­ки глубоко внедрен в полость таза (что встре­чается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показа­нием к наложению обходного анастомоза.

4Подлежащий резекции участок тонкой киш­ки мобилизуют, брыжейку тщательно ос­матривают для выявления сосудистых ар­кад. Место пересечения выбирают на достаточ­ном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изото­ническим раствором натрия хлорида и удержива­ются большим и указательным пальцами. Покры­вающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить ни­жележащие кровеносные сосуды.

5Кишечные зажимы накладывают прокси-мальнееи дистальнее места разреза. Бры­жейку пересекаютV-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.

347

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

6Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает ре­зецируемую кишку. Мелкие сосуды пережима­ют и перевязывают дексоновой нитью.

Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тон­кой кишки таково, что при перпендикулярномпересечении питающей ее сосудистой аркады на­ступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот вы­бор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.

7Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

8Пораженный участок смещают в сторо­ну, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для ана-стомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д).

Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять на­пряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для по­следующего анастомозирования.

9Сейчас кишка готова для наложения ана­стомоза поGambee.

Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambeeотображена на рисунках 10—17.

10 Первым шагом методаGambeeявля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 МетодGambeeсостоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунокb— это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шовLembert(Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. ШовGambee(Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

348

349

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)