Кожным лоскутом

(ОКОНЧАНИЕ)

Z-образная кожная пластика

6Если после удаления патологического оча­га остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют плас­тикуZ-образным кожным лоскутом.

7Размеры дефекта измеряют линейкой. Ме­диальный его край обычно распространя­ется от области клитора до задней спайки,и его длине должна быть равна длина края пред­полагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки Вдо наружного края дефекта, было шире, чем дли­на лоскута. Кровоснабжение лоскута будет про­исходить через его основание, и, если длина лос­кута превысит длину основания, его питание бу­дет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз.

8Участок лоскута, обозначенный «а», дол­жен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтети­ческим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил че­рез лоскут под эпителием. Затем иглу повтор­но вкалывают в подэпителиальный слой лос­кута рядом с предыдущим выколом и прово­дят через всю толщу края дефекта — от под­кожного слоя с выколом на кожу рядом с пер­вым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов,

фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спай­ки таким же образом. После этого участок лос­кута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с угломABC, образованным всемZ-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может вы­полнить, если требуется, дополнительную кор­рекцию. Если возникает нежелательное натя­жение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой моби­лизации прилегающих участков кожи.

9Для соединения кожного лоскута с со­седними участками кожи и стенкой вла­галища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кож­ные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздра­жающим действием на ткани. Их можно дол­го не снимать, что обеспечивает полное зак­рытие и заживление раны. Синтетические рас­сасывающиеся шовные материалы могут пол­ностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большойZ-образ-ной пластике промежности, должны соблю­дать постельный режим в течение минимум 6—7 дней.

Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давя­щие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки).

22

23

ИНЪЕКЦИИ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ

Пациенткам с хроническим выраженным зудом вульвы, не поддающимся стероидной мазевой терапии, для разрыва порочного круга (зуд, рас­чесы, экскориации, микротравмы и раздраже­ние нервов кожи) часто требуется денервациявульвы. Введение спирта в область вульвы обес­печивает временную денервацию. Хирургичес­кая денервация должна применяться в случаях, когда медикаментозная терапия и инъекции спирта оказываются неэффективными.

Для проведения спиртовой денервации сле­дует знать иннервацию вульвы.

Чтобы избежать развития микроизъязвлений и инфицирования, следует вводить спирт строго в подкожное пространство, а не внутрикожно.

Цель операции заключается во временной денервации вульвы путем введения спирта по

МЕТОДИКА:

1 Изображена иннервация вульвы. Для воз­действия на каждую кожную веточку ука- занных нервов вещество надо вводить по схеме, обеспечивающей надежный контроль.

2Эту манипуляцию выполняют под общейанестезией. Пациентку укладывают на спи­ну в положение для камнесечения, опе­рационное поле обрабатывают и накрывают операционным бельем. С помощью шелковой нити 2/0, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, на область вульвы наносят рисунок в виде сетки. Линии наносят на расстоянии 1 см друг от друга.

схеме, которая позволяет воздействовать на все кожные ветви п.п. ilioinquinalis,genitofemoralis,posteriorfemoralisetpudendalis. Длительность денервации составляет обычно 4—6 месяцев.

Физиологические последствия. Денервация промежности устраняет ощущения зуда и, сле­довательно, причину для расчесов. Расчесыва­ние приводит к микротравмам, которые инфи­цируются и вызывают еще больший зуд, обра­зуя порочный круг. Ликвидация зуда устраняет расчесывание, что обеспечивает полное зажив­ление промежности в течение 4—6 месяцев, пока длится денервация.

Предупреждение. Спирт следует вводить только подкожно; при внутрикожном его введении происходит некроз и отслойка эпи­дермиса.

ЗДля точного введения по схеме 0,1 мл 95% спирта в каждую точку пересечения линий сетки требуется туберкулиновый шприц и несколько игл 25-го калибра. Важно использовать несколько игл, чтобы одна игла всегда оставалась в точке последнего введе­ния как ориентир. Без этого приема есть воз­можность ошибиться и пропустить одну или более точек и не денервировать некоторые зоны вульвы.

Зуд исчезает мгновенно. Случаи последую­щего воспаления подкожной жировой клетчат­ки редки; при возникновении воспаление лечат с помощью антибиотиков.

24

25

ИНЪЕКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ

Пациенткам, страдающим хроническим зудом вульвы, введение препаратов кортизона может принести облегчение вследствие разрыва пороч­ного круга — зуд, расчесы, экскориации, раз­дражение кожных нервов. Зуд вульвы часто со­четается с паракератозом, который не позво­ляет стероидному крему достигать кожи и нуж­ной субдермальной зоны. Область инъекций должна захватывать всю вульву. Особое внима-

МЕТОДИКА:

После того, как пациентка уложена в положе­ние для камнесечения, обеспечено общее или местное обезболивание, хирург отмечает вос­паленные участки вульвы

1Изображена иннервация вульвы, включая пахово-подвздошные нервы, генитальную ветвь бедренно-генитального нерва, про-межностную ветвь заднебедренного кожного нерва и промежностные ветви срамного нерва.

ние следует уделить тем зонам, которые укажет сама пациентка как наиболее ее беспокоящие.

Физиологические последствия. Зуд вульвы прекращается. Кортизон уменьшает воспалениеи улучшает кровоснабжение, тем самым улуч­шая питание кожи вульвы.

Предупреждение. Следует обеспечить введе­ние препарата во всю область вульвы и не до­пустить его попадания в кровеносные сосуды.

240 мг стероидного препарата в виде ра­створа в смеси с 1 мл ксилокаина с помо­щью шприца объемом 20 мл вводят под плоский эпителий в радиальных направлениях. Необходимо охватить всю заинтересованную область.

Инъекции можно повторять 1—2 раза в не­делю в течение 4 недель.

26

27

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно ус­транить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распро­страненные формы карциномы вульвы (insituили микроинвазивной), болезнь Педжета и рас­пространенная лейкоплакия.

Простая вульвэктомия, в отличие от ради­кальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности. До начала лече-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы долж- ны не менее чем на 10 см выступать за край стола.

2Наружные границы очага отмечают ра­створом бриллиантовой зелени. Разрез эл­липсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клет­чатке. Разрез начинают от передней спайкибольших половых губ, продолжают книзу по бо­ковым складкам больших половых губ до зад­ней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают су­хими тампонами.

ЗПри приближении к позициям, соответ­ствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересе­чением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом со­стоянии с помощью накладываемых по краям зажимов.

4После тщательной перевязки срамных со­судов разрез продолжают до полного завер­шения намеченного контура (как показа­но на рисунке 2).

ния необходимо всестороннее обсудить по­следствия операции с пациенткой, что позво­лит ей в дальнейшем легче переносить физи­ологические проблемы, касающиеся ее сек­суальной жизни.

Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы.

Предупреждение. Особое внимание необхо­димо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов.

5Область входа во влагалище и уретра ста­новятся доступными обзору при разведе­нии в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зе­лени. Разрез начинают выше наружного отвер­стия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоя­нии от границ патологического очага.

6Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким ге-мостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отвер­стие выше уретры. Этот способ надежно пре­дотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального раз­реза в направлении к медиальному.

Этот же способ можно использовать и сни­зу, чтобы предотвратить ранение прямой киш­ки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и раз­резом входа во влагалище. После того, как сде­лано достаточное количество отверстий, пере­мычки между отверстиями рассекают изогну­тыми ножницами Мейо.

28

29

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

7Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчат­ке в области лобка и на сосудистом спле­тении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь.

8Начато первичное закрытие раны. Сна­чала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее мож­но было низвести до задней спайки для предот­вращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладываютузловые швы на подкожную клетчатку синтети­ческим рассасывающимся материалом 2/0.

9Мышцы, поднимающие задний проход, со­единяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся матери­алом 2/0; слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкож­ные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры.

10 Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобили- зованная задняя стенка влагалища.

11Начато ушивание подкожной клетчат­ки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчат­ку сверху.

12 В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже уз- ловыми синтетическими рассасываю­щимися швами 3/0. Таким же образом поступа­ют и со слизистой влагалища.

13 Кожу в области лобка и промежнос- ти ушивают узловыми субэпидермаль- ными рассасывающимися синтети­ческими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанно­му выше методу.

14 Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся ма­териалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать тка­ни промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. КатетерFoleyоставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют.Сразу же после операции пациентку можно отпу стить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода на­значают слабительные и размягчающие стул средства.

30

31

ИССЕЧЕНИЕ УЧАСТКОВ ВУЛЬВЫ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ

Этот метод используют для удаления неболь­ших патологических очагов в области вульвы, например остроконечных кондилом, карцино­мы insitu, причем его возможности постоянно технически совершенствуются. В настоящеевремя используются различные методы — от ос­трого ножевого до лазерного и весьма распрос­траненного электрохирургического иссечения. Достоинства электрохирургического способа заключаются в дешевизне и возможности ис­пользования как в стационарных, так и в амбу­латорных условиях. Применяется местная ане­стезия, которую можно выполнить за 5-6 мин до начала операции. Важно удалять образую­щийся дым. Во-первых, как было доказано, ви­рус папилломы человека(ВПЧ) может выжи­вать в ходе электро- и даже лазерохирургичес-ких операций и переноситься с дымом. Во-вто­рых, запах дыма может встревожить пациентку и нарушить контакт с нею.

С появлением метода лазерного выпарива­ния раневые поверхности после удаления па­тологических очагов часто стали оставлять от­крытыми для последующего заживления вто-

МЕТОДИКА:

1Изображена вульва с отведенной в сторо­ну малой половой губой и участком пато­логически измененной ткани с левой сто­роны преддверия влагалища.

2Электрохирургический инструмент на­строен на 60 ватт для резания и на 20 ватт для коагуляции и используется для удале­ния очага.

ЗОчаг удален на всю толщину кожи вглубь до подкожной жировой клетчатки.

ричным натяжением в течение 4—6 недель. Тем не менее авторы всегда сразу закрывают дефек­ты, образующиеся после лазеро- и электрохи­рургических вмешательств.

Физиологические последствия. Удаление кар­циномыinsituустраняет очаг распада и экс­кориаций, являющийся источником постоян­ных выделений. Кондиломы, если их не лечить, могут травмироваться, инфицироваться и так­же становиться причиной нежелательных вы­делений.

Предупреждение. Следует правильно отрегу­лировать электрохирургический инструмент в зависимости от того, что предстоит выпол­нить — разрезание или коагуляцию. Большую энергию надо использовать для резания, мень­шую — для коагуляции (чтобы уменьшить по­вреждающее термическое воздействие на тка­ни). При использовании большинства стандар­тных электрохирургических аппаратов мы при­меняем энергию 60 ватт для резания и 10—20 ватт для коагуляции. Маленькие кровоточащие участки легко коагулируются прикосновением круглого каутера.

4Показан полностью удаленный очаг и до­полнительное иссечение подозрительных участков.

5На подкожную жировую клетчатку быст­ро накладывают тонкий синтетический рассасывающийся шов.

6Наложен субэпителиальный шов на кожу.

32

33

ИССЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРЕДДВЕРИЯ