(Окончание)

8Периректальную фасцию сшивают по средней линии узловыми синтетическими рассасывающимися швами 0.

9На верхний угол разреза слизистой влага­лища нитью 0 накладывают синтетичес­кий рассасывающийся шов (а) и завязы­вают его, оставляя один конец нити длиной не менее 20 см. Другой шов (Ь) накладывают над оставленным длинным концом (а).

10 Слизистую задней стенки влагалища ушивают до уровня задней спайки. Восстанавливают прежнее кольцо ги­мена. Нить шва (Ь) связывают с нитью шва (а), наложенного на начало разреза. Слизистая вла­галища сближается с периректальной фасцией, устраняя «мертвое» пространство.

1I Аналогичным швом завершают уши­вание промежности. Несколько узло- вых синтетических рассасывающихм-ся швов нитью 0 накладывают на края луко-вично-пещеристых мышц для восстановления массива промежности.

12Шов (Ь), который накладывался на слизистую задней стенки влагалища, накладывают далее на подкожный слой промежности. Обратите внимание, что нить шва (а) по прежнему оставляют длинной для последующего завязывания.

13 Для закрытия подкожного слоя про- межности и краев луковично-пеще- ристых мышц используют тот же шов (Ь), которым закрывалась задняя стенка влага­лища. Нить (а) — это длинный конец шва, на­ложенного первым на вершину разреза слизис­той задней стенки влагалища.

14 Подэпителиальный шов (Ь) наклады- вают на кожу промежности начиная от вершины раны, сразу же выше ану­са, вверх к задней спайке. В области промеж­ности его связывают со швом (а).

15Показан результат завершенной опе- рации: ректоцеле устранено и массив промежности восстановлен. Приме­нять влагалищные прокладки не нужно. Иног­да требуется катетеризация мочевого пузыря.

48

49

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК

Подвешивание выпадающего влагалища с по­мощью крестцово-остистых связок является идеальной операцией для женщин, ведущих ак­тивную половую жизнь и одновременно стра­дающих полным выпадением влагалища. Выпа­дение влагалища может появиться после удале­ния матки, но может возникнуть и при сохра­ненной матке. Матку, если она имеется, лучшеудалить через влагалище, как показано в разде­ле 5, стр. 232. Достоинство описываемой опера­ции состоит в том, что при ней сохраняются достаточные размеры влагалища.

Физиологические последствия. Полное выпа­дение влагалища может нарушать функциюмочевого пузыря, дефекацию и половую жизнь. У некоторых женщин с полным выпадением влагалища нет никаких симптомов нарушений мочеиспускания. Но встречаются женщины, у которых после коррекции пролапса возникаетощущение недержания мочи, что вынуждает с помощью определенных хирургических мани­пуляций убеждаться в том, что внутрипузырное давление не превышает внутриуретрального, за исключением мочеиспускания. После подвеши­вания выпадающего влагалища улучшается функция прямой кишки, и пациентка получает возможность оправляться без пальцевого воз­действия на прямую кишку. Благодаря сохра­нению нормальных размеров влагалища восста­навливается нормальная половая жизнь.

Предупреждение. Для достижения безопас­ного и надежного подвешивания влагалища на крестцово-остистой связке следует особое вни­мание уделять деталям. Ректовагинальное про­странство надо вскрывать и выполнять там раз­деление тканей до вскрытия параректального пространства со стороны влагалища. Неосто­рожное повреждение латеральных участков кар­динальных связок может вызвать сильное кро­вотечение из подчревного венозного сплетения, которое располагается в верхних двух третях этой области.

Крестцово-остистые связки должны быть хорошо видны. Наиболее частой причиной ре­цидивов пролапсов является невозможность наложения швов непосредственно на связку. Следует опасаться повреждения срамных арте­рии и нерва, расположенных сразу же сзади и книзу от седалищной ости. Швы необходимо накладывать на расстоянии не ближе 2 см от ости во избежание повреждения срамного нер­ва, что может привести к хроническим болям. Тщательный подбор шовного материала спо­собствует профилактике рецидивов. Мы пред­почитаем использовать синтетическую нейло­новую нить, заправленную в маленькую иглу Мейо или в лигатурный проводник Дешампа.

51

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК