Придатков (продолжение)

7Затем матку приподнимают и отклоня­ют к одной из стенок таза, чтобы оказа­лась натянутой нижняя часть широкой связки. Тяжи тканей, окружающие маточные сосуды, натягивают, приподнимая круглую связку, и пересекают. Три изогнутых зажима накладывают на сосудистый пучок в области его соединения с нижним маточным сегмен­том. Для надежности используют следующий прием: накладывая зажимы, их концами слег­ка захватывают край матки, а затем как бы со­скальзывают с него. Это гарантирует надеж­ный захват маточных сосудов. Сосудистый пу­чок пересекают между верхним зажимом и дву­мя нижними. Дистальную культю дважды ли-гируют синтетической рассасывающейся нитью 0. При наложении первой лигатуры ткани куль­ти прошивают у самого конца крайнего зажи­ма, а узел завязывают у противоположного края. Средний зажим при этом остается на месте. Вторую лигатуру накладывают аналогично пер­вой. Нельзя прошивать культю в средней ее ча­сти, поскольку здесь проходят сосуды и воз­можно развитие гематомы.

Подобным же способом лигируют сосудис­тый пучок с противоположной стороны.

Осторожно делают поперечный дугообраз­ный разрез лонно-пузырной шеечной фасции, покрывающей нижний маточный сегмент. От­деление фасции от подлежащих тканей шейки матки облегчается при подтягивании матки вверх.

8Матку продолжают оттягивать вверх, а лон-но-пузырную шеечную фасцию рукояткой скальпеля отсепаровывают книзу. Тем са­мым удается мобилизовать мочеточник в каудаль-ном и латеральном направлениях.

9На кардинальную связку на расстоянии около 2 см друг от друга накладывают два прямых зажима и связку рассекают между ними. Дистальную культю лигируют синтети­ческой рассасывающейся нитью 0.

Нельзя пытаться прошивать культю из-за опасности ранения сосудов. Вторую кардиналь­ную связку лигируют таким же образом.

10Рассекают задний листок широкой связки в направлении книзу, к крест- цово-маточным связкам, и поперек задней поверхности нижнего маточного сегмен­та, между прямой кишкой и шейкой матки.

11Крестцово-маточные связки с обеих сторон захватывают прямыми зажи- мами, рассекают и лигируют синте­тической рассасывающейся нитью 0.

12 Матку подтягивают вверх, а нижний маточный сегмент и верхний отдел влагалища пальпируют между боль­шим и указательным пальцами для оценки пол­ноты пересечения связок. Влагалище вскрыва­ют колющим разрезом скальпелем и далее пе­ресекают по окружности скальпелем либо нож­ницами. Матку полностью иссекают. Края куль­ти влагалища захватывают зажимами и разво­дят в четыре разные стороны.

244

245

АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ

Придатков

(ОКОНЧАНИЕ)

13 а. В нашей клинике просвет культи никогда не ушивают. Одно только это ведет к значительному сокращению послеоперационных воспалительных осложне­ний. На края слизистой влагалища накладыва­ют непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0, начиная с середи­ны передней стенки влагалища, под мочевым пузырем и далее в сторону к культям карди­нальной и крестцово-маточной связок, кото­рые фиксируют этим швом к краю влагалища.

b.Непрерывный обвивной шов накладыва­ ют на заднюю стенку влагалища, закрывая рек- товагинальное пространство.

c.Культи кардинальной и крестцово-маточ­ ной связок с противоположной стороны также подшиты обвивным швом к краю культи, на­ ложение шва завершают у места его начала. На этом этапе следует еще раз оценить надежность наложенного шва и качество гемостаза, особен­ но в местах соединения боковых стенок влага­ лища с культями крестцово-маточных и кар­ динальных связок. Эти участки могут быть ис­ точником кровотечения.

Теперь следует тщательно промыть полость малого таза стерильным изотоническим раство­ром натрия хлорида и затем еще раз убедиться в надежности гемостаза всех рассеченных уча­стков тканей.

14 Дно малого таза перитонизируют не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью 2/0 от передне­го к заднему листку широкой связки. При этом культи маточных труб, круглых, яичниковых, кардинальных и крестцово-маточных связок располагаются забрюшинно.

15 Дренажи устанавливаются редко. Если их использование показано, то они проводятся через открытое отверстие влагалища и размещаются около боковых сте­нок таза в забрюшинном пространстве.

16 Если придатки подлежат удалению, то это следует делать на 6 этапе опе- рации. При этом палец следует вво­дить не под трубу и собственную связку яич­ника, а под воронко-тазовую связку. Следует проявлять осторожность, чтобы не вовлечь мочеточник. При различных заболеваниях внутренних половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы и т. д.) мочеточник часто оказывается смещенным вплотную к воронко-тазовой связке.

На связку накладывают два зажима, рассе­кают ее и дистальную ее культю дважды доти­руют: сначала просто обвязывают синтетичес­кой рассасывающейся нитью 0, а затем проши­вают и обвязывают такой же нитью.

При двустороннем удалении придатков те же действия выполняют и с противоположной стороны.

17Маточная труба и яичник мобилизо- ваны к центру тела матки. Последу- ющие этапы операции выполняют аналогично пунктам 7—13.

18Завершена перитонизация тазового дна после удаления маточных труб и яичников. Культи воронко-тазовых связок располагаются забрюшинно.

В послеоперационном периоде не следует вводить во влагалище тампоны и катетеризиро­вать мочевой пузырь.

Оставленное открытым отверстие культи влагалища закрывается очень легко. Иногда в верхнем отделе влагалища обнаруживается не­большой участок грануляций. Его можно при­жечь нитратом серебра спустя 4 недели после операции в амбулаторных условиях. Половую жизнь разрешают через 4 недели, а возвраще­ние к обычной работе через 5 недель с момен­та операции, после предварительного клиниче­ского осмотра.

246

247

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Есть два основных мотива выбора именно этой операции. Во-первых, желание сделать этот тип операции со всеми его преимуществами дос­тупным для женщин, чьи предполагаемые хирурги не совсем уверены в выполнении обычных влагалищных экстирпаций матки и поэтому стараются выполнять эти операции абдоминальным доступом, несмотря на такие их недостатки, как послеоперационные боли, длительное время госпитализации, продолжи­тельный восстановительный период. Во-вто­рых, значительное сокращение времени пре­бывания в стационаре. Первоначально пред­полагалось, что выполнение обычной влага­лищной экстирпации матки требует 5—6 дней госпитализации. Позднее оказалось, что это не совсем так. Вначале считали, что дополнитель­ное использование лапароскопической мето­дики приведет к удешевлению операции по сравнению с обычной влагалищной гистерэк­томией. Дальнейшие исследования показали, что ввиду высокой стоимости применяемой ап­паратуры, удлинения времени операции, она дороже традиционной влагалищной гистерэк­томии. Если предполагаемый хирург отдает предпочтение абдоминальным операциям, то весомыми аргументами для перемены его мне­ния могут быть такие достоинства лапароско­пической методики, как меньшая стоимость, укорочение времени госпитализации и быст-

рейшее выздоровление. Типичными случаями, когда хирургу следует выбрать лапароскопичес­кую методику влагалищной гистерэктомии яв­ляются наличие миомы матки, воспаление внутренних половых органов в анамнезе, пред­шествующие хирургические вмешательства на органах малого таза (кесарево сечение) или вы­раженный внутренний эндометриоз с кишеч­ными спайками. Считается, что при всех вы­шеперечисленных состояниях применение ла­пароскопического метода обеспечивает более безопасное выполнение операции.

Физиологические последствия. Основное по­следствие — это удаление вместе с маткой всех симптомов и причин, которые и явились пово­дом к операции. Если причиной беспокойствабыли кровотечения, то их больше не будет. Если это была причиняемая маткой хроническая боль, то она исчезнет. Станут доступными для обследования яичники, осмотр которых до опе­рации был затруднен. При наличии карциномыinsituили тяжелой дисплазии шейки матки все эти патологические очаги должны быть полно­стью удалены.

Предупреждение. Данная операция не счита­ется полностью лишенной осложнений. Есть со­общения о ранениях кишечника, мочевых путей, кровотечениях. Эту операцию должен выполнять хирург, владеющий техникой как абдоминальной, так и влагалищной экстирпации матки.

249

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ