Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8Общие подвздошные, наружные подвздош­ные и верхние подчревные кровеносные сосуды освобождены от окружающих ихлимфатических тканей. В области запирательной ямки и нижних ветвей подчревной артерии лим­фатические ткани пока не удалены.

9С помощью сосудистого ретрактора на­ружные подвздошные артерию и вену от­водят в сторону и удаляют все лимфати­ческие ткани, находящиеся под этими сосуда­ми, а также в области запирательной ямки. За-пирательный нерв сохраняют. Сосуды, распо­ложенные глубоко в сосудистой ямке, можно лигировать гемостатическими скобками. Ма­точную артерию идентифицируют от ее устья на переднем участке подчревной артерии и до места ее впадения в туннель. Артерию пересе­кают и перевязывают нитью 2/0.

Те же действия выполняют и с противопо­ложной стороны.

10 Изображены околопрямокишечное (ОПКП) и околопузырное простран- ства (ОПП) с находящейся между ними перегородкой, которая является латераль­ным отделом кардинальной связки. Маточные артерии с обеих сторон пересечены и лигиро-ваны. Видны дистальный отрезок маточной ар­терии и мочеточник, входящие в туннель. Кон­туры артерии и мочеточника показывают их вза­имное расположение внутри туннеля.

11 Показано взаимоотношение моче­точника и маточной артерии в тун­неле. Маточная артерия пересечена в месте своего отхождения от переднего участ­ка подчревной артерии. Она входит в туннель с латеральной стороны и пересекает мочеточник. Двумя большими изогнутыми зажимами, вве­денными поверх мочеточников, пережимают верхнюю стенку туннеля вместе с маточной ар­терией и веной. Затем захваченные ткани пере­секают и лигируют. В ряде случаев верхнюю стенку туннеля удается лигировать одномомен­тно, в других же случаях это удается сделать только в два или даже в три этапа.

426

12 Мочеточник приподнимают и отво- дят маленьким ретрактором. Осто- рожно рассекают тонкие спайки меж­ду мочеточником и дном туннеля, соединяю­щие мочеточник с верхней частью перегород­ки. По сторонам перегородки видны околопря­мокишечное и околопузырное пространства. Подчревные артерия и вена, а также наружные подвздошные артерия и вена отведены в сторо­ну. Обратите внимание, что в данном изобра­женном случае верхняя стенка туннеля лиги-рована в три этапа.

13 Наружные подвздошные артерия и вена и подчревные артерия и вена отведены латерально. Видны около­прямокишечное и околопузырное пространства. После отсепаровки мочеточника в латеральном направлении (Рис. 12) становится видно дно туннеля. На него накладывают два изогнутых зажима, между которыми его рассекают. Это полностью освобождает мочеточник от связи с перегородкой.

427

Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Справа на рисунке видны матка, куль- ти дна и верхней стенки туннеля. Мо- четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части пе­регородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические не­рвы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпа­тические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии поWertheimдостаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.

Мы предпочитаем на медиальную часть пе­регородки, медиальнее мочеточника, наклады­вать прямой сосудистый зажим. На латераль­ную ее часть вблизи стенки таза можно накла­дывать изогнутый зажим. Верхнюю часть пере­городки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной.

15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по- перек брюшины, выстилающей зад­нее дугласово пространство, между шейкой мат­ки и прямой кишкой.

16 Матку приподнимают. Между крест- цово-маточными связками вводят па- лец, и заднюю стенку влагалища от­слаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натяги­ваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатичес­кие нервы, остаются нетронутыми.

17 Пересечены и лигированы все свя-

зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон нало­жены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влага­лища. Ножки паравагинальных тканей лигиру­ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протя­жении приблизительно 5 см.

18 По методуSakamotoмочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузыр­ных пространств, чтобы предотвратить образо­вание спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фик­сации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающей­ся нитью 0.

428

429

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ