По miami

(ОКОНЧАНИЕ)

10 Мочеточники имплантированы. Края резервуара герметизированы скобка- ми. Небольшие участки, недоступные для аппарата, герметизируют вручную синтети­ческой рассасывающейся нитью 3/0.

11 Начинают манипуляции с отводящим коленом. Через него в полость резер­вуара вводят выводящий катетер. Вблизи илеоцекального соединения наклады­вают два кисетных шва на расстоянии 1 см другот друга (используют медленнорассасывающий-ся шовный материал).

12 Кисетные швы наложены. Виден вы- водящий катетер, проходящий через колено кишки в просвет резервуара.

13 С помощью сшивающего аппарата, наложенного на противобрыжеечном крае кишки, производится сужение ее просвета до размеров выводящего катетера.Этим достигается значительное повышение дав­ления в просвете отводящего колена, которое становится в два с лишним раза выше давления в резервуаре.

14 Отводящее колено кишки прошито скобками. Избыточная часть стенки кишки отсечена.

15 По нижнему краю пупка сделан ма- ленький разрез, через который отво- дящее колено кишки будет выведено наружу. Избыточная его часть будет удалена.

16 Отводящее колено выведено наружу в области нижнего края пупка и фик- сировано швами синтетической рас­сасывающейся нитью 3/0.

17 На поперечном разрезе сформиро- ванного резервуара видны импланти- рованные и выступающие в полость мочеточники. ЭластичныеJ-образные катете­ры выведены в просвет резервуара. Отводящееколено кишки подшито к пупку. Выводящий ка­тетер лучше оставить в просвете колена мини­мум на две недели до полного заживления швов. Рядом с резервуаром надо разместить закры­тый дренаж. Полость резервуара следует каж­дые 4 ч орошать 30 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида.

478

479

ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПУТЕМ МЫШЕЧНОЙ

Пластики

В ряде случаев приходится полностью удалять как анальное отверстие, так и анальный сфинктер (например, при полной тазовой эк-зентерации ниже уровня леватора или резек­ции части промежности). В таких ситуациях может выполняться формирование нового функционального анального отверстия путем мышечной пластики. В Европе эта операция производится уже в течение ряда лет, в США станет возможной для применения после одобрения Комитетом по пищевым и лекар­ственным продуктам.

Физиологические последствия. Цель операции заключается в восстановлении нормальной функции анального сфинктера путем исполь­зованияm.gracilisи присоединенного к ней мо­дифицированного кардиостимулятора. При со-

МЕТОДИКА:

1 У пациентки удалена часть промежности и раскрыта брюшная стенка после опера- ции на органах брюшной полости. Она лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с выпрямленными бедрами и согнутыми коленями. Определяют положе­ниеm.gracilis. Над ней от лонной дуги до ко­ленного бугорка выполняют разрез кожи дли­ной 30 см.

2 Идентифицируют m. adductor longus, т. gracilis, m. adductor magnus. Определя­ют и выделяют крайне важный сосудис­то-нервный пучок т.gracilis. Саму мышцу от­секают дистально у колена и проксимально воз­ле седалищной кости. Надо также идентифици­ровать ш.sartorius, чтобы не перепутать ее сm.gracilis. Возле колена видна культя дисталь-ного сухожилияm.gracilis.

ЗПод задним соединением срамных губ, под тканями промежности и вокруг анального отверстия острым и тупым путем создают туннель. Через него протяги­ваютm.gracilisс интактным сосудисто-не­рвным пучком.

480

кращении мышцы в результате получения элек­троимпульсов происходит повышение давления в анальном канале, которое становится выше, чем в толстой кишке. Это позволяет удержи­вать кишечное содержимое. Прекращение элек­тростимуляции ведет к расслаблению мышцы и снижению давления в анальном канале. Дав­ление в кишке становится преобладающим, и пациентка, натужившись, легко опорожняет кишечник. Модификация кардиостимулятора позволяет включать или выключать его при по­мощи простого магнита.

Предупреждение. При выделении m. gracilis надо стараться не повредить ее сосудисто-нерв­ный пучок. Сила и частота электроимпульсов кардиостимулятора должны быть отрегулиро­ваны еще до имплантации.

4Всяm.gracilisпротянута через туннель, обернута вокруг толстой кишки или не­состоятельного анального сфинктераи фиксирована узловыми швами. Показан край разреза кожи после полного удаления анально­го сфинктера и анального отверстия. Электро­ды от кардиостимулятора присоединяют к мыш­це рядом с сосудисто-нервным пучком, и при открытой ране проводят проверку функциони­рования созданного органа.

5Показано новое анальное отверстие, ко­торое сформировано путем анастомози-рования сигмовидной кишки с краем кожи промежности или прежнего анального отверстия. В глубине обозначены контуры т.gracilis.

6Под кожей передней брюшной стенки раз­мещен кардиостимулятор. От него к мыш­це под кожей идут электроды. Рана на ле­вом бедре ушита. На местеm.gracilisможет быть установлен аспирационный дренаж.

481

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ДЛЯ СБЛИЖЕНИЯ КРАЕВ КОЖНОЙ РАНЫ ВМЕСТО ПЕРЕСАДКИ КОЖНОГО ЛОСКУТА

В онкогинекологической практике пересадка кожного лоскута является не частой, но нуж­ной операцией. Процессы заживления раны происходят значительно лучше, если раневая поверхность закрывается сразу, а не оставляет­ся для открытого гранулирования в течение нескольких месяцев.

В арсенале хирургов-гинекологов появился новый аппарат для сближения краев раны, ко­торый называется «sure-closure».

Цель операции — закрыть открытую ране­вую поверхность в области брюшной стенки, вульвы или крестца.

Физиологические последствия. Основное изме­нение состоит в закрытии раневой поверхности с целью предупреждения возникновения рубцовых контрактур. Если рана остается открытой и за­живает вторичным натяжением в течение не­скольких месяцев, потери белка и жидкости че­рез раневую поверхность могут стать причиной различных нарушений питания и обмена веществ.

МЕТОДИКА:

1 Показана раскрытая рана передней брюш­ной стенки. На подлежащую фасцию на­ложены узловые швы. С помощью элект­рокоагулятора производят мобилизацию краев кожи на 2—3 см с обеих сторон раны.

2Пневматическим дерматомом берут рас­щепленный кожный лоскут. Обратите вни­мание, что дерматом расположен под уг­лом в 45° к поверхности тела. Лоскут захватыва­ют зажимами или кожными крючками. Дерма-том отрегулирован на взятие лоскута толщи­ной 0,2 мм. Раневую донорскую поверхность ук­рывают тонкой крупноячеистой марлей, чтобыэпителиальные клетки не прорастали сквозь про­межутки между волокнами (как при использо­вании обычной марли). Тогда каждая перевязка не будет сопровождаться травматизацией зажи­вающей поверхности.

3Взятый расщепленный кожный лоскут (РКЛ) укладывают на открытую рану, и края лоскута и раны соединяют швами.

4Показано устройство аппарата для сбли­жения краев кожной раны. В него входят две прямые иглы, две платформы с загну­тыми крючками на нижней стороне для сцеп­ления с прямыми иглами. На одной из плат­форм находится ограничительное устройство, которое предохраняет от чрезмерно быстрого растяжения кожи. На верхней платформе по-

482

Предупреждение. Края раны должны быть хорошо мобилизованы. Никогда не следует за­крывать рану с натяжением. При взятии лоску­та кожи надо держать пневматический дерма-том под углом 45—60°. Если угол меньше 45°, лоскут может оказаться не сплошным, а с де­фектами или иметь неровную внутреннюю по­верхность.

Способ натяжения кожи при помощи аппа­рата использует достоинства процесса «механи­ческого сползания», который создается конт­ролируемым натяжением, приложенным к двум краям раскрытой кожной раны. При этом ис­пользуются своеобразные эластические свойства кожи, которая, будучи растянутой в течение определенного промежутка времени, затем, после прекращения растяжения, только незна­чительно сокращается в своих новых размерах. Повторяя растяжения кожи с интервалами 30-45 минут, можно сблизить края раны и нало­жить на них швы без натяжения.

казаны крючки и запирающее устройство, пре­дотвращающее размыкание системы после про­веденного растяжения.

5Прямые иглы введены вдоль краев кожи. На нижней стороне платформ есть маленькие крючки, которые, цепляясь за прямые иглы, образуют прочную систему натяжения. Подвиж­ная часть аппарата надета на направляющую ось. Заворачиванием винтов систему приводят в ра­бочее состояние, и края кожи натягивают. Огра­ничительное устройство покажет, когда натяже­ние кожи станет чрезмерным, и благодаря осо­бому зажиму сделает невозможными дальнейшие вращение винта и растяжение кожи. Только пос­ле адаптации кожи к новому состоянию блоки­ровка винта прекратится.

6После сближения краев раны на них на­кладывают отдельные П-образные швы.

7С помощью аппаратов закрывают раневую поверхность, образовавшуюся после ради­кальной вульвэктомии. Сближают края кожи в области удаленных паховых лимфатических уз­лов. В области наружных гениталий края кожи со­единяют с краями влагалища.

8Вся раневая поверхность закрыта путем постепенного натяжения.

483

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА

Одним из основных методов лечения гинеколо­гических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склеро­зированию тканей малого таза, а также ректосиг-мовидного отдела толстой и терминального от­дела подвздошной кишок. Если накопительнаяуростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то при накоплении мочи резервуар не может рас­ширяться в достаточной степени, что ведет к зна­чительному повышению внутреннего давления и возможному недержанию.

Новое влагалище, сформированное из об­лученной сигмовидной кишки, будет обладать той же способностью к растяжению, что и на­копительная уростома. Причиной этого явля­ется постлучевой фиброз, резко уменьшающий эластичность тканей.

Часто для обеспечения хорошего кровоснаб­жения и выполнения нужных функций создан­ный орган (уростома или влагалище) нуждает­ся в дополнительном источнике хорошо рас­тяжимых тканей из необлученного кишечника.

Желудок является источником, пригодным к использованию в обоих случаях. Он не под­вергается облучению, имеет обильное крово­снабжение. Его стенка выделяет соляную кис­лоту, которая подавляет микрофлору мочевых

путей и снижает опасность воспаления, а также обеспечивает кислый характер секрета в новом влагалище.

Физиологические последствия. Удаление не­большого лоскута стенки желудка в области большой кривизны ведет к незначительным последствиям. Наложенный в месте удаленно­го участка анастомоз ввиду хорошего крово­снабжения желудка заживает очень быстро. Физиология желудочно-кишечного тракта пос­ле изъятия маленького желудочного лоскута ухудшается незначительно. При использовании лоскута как части накопительной уростомы происходит изменение реакции мочи со щелоч­ной на кислую,что ухудшает условия роста и развития микроорганизмов. Кислотная секре­ция желудочного лоскута делает секреты ново­го влагалища более кислыми и обеспечивает большую растяжимость влагалищных тканей.

Предупреждение. Основное внимание надо уделять сохранению желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных ветвей, кото­рые обеспечивают кровоснабжение лоскута желудка. Следующим важным моментом явля­ется полное удаление всех металлических ско­бок из лоскута желудка. Контакт металла с мо­чой ведет к образованию камней. Не следует оставлять скобки и в новом влагалище, так как они могут травмировать половой член.

485

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА