- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •14 15
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •И burch
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой
- •Пузырь без использования
- •И с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •По gambee
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Формирование обходного
- •Илеоилеоанастомоза
- •И слизистой стомы
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •По miami
- •По miami (продолжение)
- •По miami
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
(Окончание)
8Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошнымиостями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется.
9Кровоснабжение ПКМ-лоскута происходит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохранением краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Этоподтверждается тестом с флюоресцеиновым красителем и ультрафиолетовым облучением. Такой участок, как правило, иссекают.
10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви- ден сохраненный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Показаны нижние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и находится на своем обычном месте. Сосуды, выходящие из переднего листка влагалища прямой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи может быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения.
11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную полость через разрез в заднем листке вла-галища прямой мышцы живота. Лоскут может быть перемещен вниз путем смещения мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лоскут используется соответственно потребностям.
12 Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не возникнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям.
13 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки.
420
421
РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ
Влагалища
Радикальную гистерэктомию поWertheimвыполняют обычно при карциноме шейки матки1Б или IIA стадии, а также при карциноме влагалищаIAстадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включаетв себя удаление матки, верхнего отдела влагалища и всех параметральных тканей до самой стенки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но оставляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществлено путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.
Физиологические последствия. Удаляется карцинома влагалища, шейки матки и матки.
Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей примерно у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впадающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения.
Менее чем у 10% пациенток в послеоперационном периоде возникает задержка мочи, связанная с атонией мочевого пузыря. Ее причиной является пересечение симпатических нервов, идущих к мочевому пузырю по (1) верхней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам.
423
РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
Радикальная гистерэктомия по Wertheim
1Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с наклоном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пузырь опорожняют катетером Foley, который оставляют в пузыре и соединяют с прямым дренажом. Предварительно всегда выполняют тщательное бимануальное исследование. Передняя брюшная стенка, промежность и влагалище подготовлены к хирургической операции. Брюшную стенку вскрывают нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка.
2Производят тщательную ревизию брюшной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются общие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования.
Кишечник отводят в верхний этаж брюшной полости и отграничивают. Дно матки захватывают мощным зажимом, который используют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины.
ЗЭто рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показаны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу.
В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные пространства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впереди от прямой кишки расположено прямокишечно-влагалищное пространство (ПКВП). Доступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тканей между задней стенкой влагалища и околопрямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является влагалище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можнопопасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечнойфасции. Обратите внимание на положение мочеточников и их взаимоотношения с этим простран-
424
ством. Следующим важным пространством является околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральныеотделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит сосудистую сеть внутренней подвздошной вены, которая проходит в верхнем отделе вместе с симпатическими нервными волокнами, идущими кмочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится мочевой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространствоRetzius(ПР) (или позадилонноепространство). Перед тем как выполнить радикальную гистерэктомию по Wertheim, хирург должен полностью раскрыть околопузырные и околопрямокишечные пространства.
4Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскрыты, брюшина пузырно-маточного пространства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, можно наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона.
5Вскрывают задний листок широкой связки, в области терминальной линии обнажается воронко-тазовая связка. Под связку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку накладывают три зажима, пересекают ее и дважды лигируют. Те же действия выполняют и с противоположной стороны.
6Воронко-тазовые связки, маточные трубы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов.
7Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, удаляют острым путем. Находят мочеточник, отделяют его от артерии и отводят в сторону. Удаляют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и заканчивая паховой связкой у бедренного канала.
Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для детального гистологического исследования.
425