Влагалища

Поперечная перегородка обычно находится на границе между верхней '/₃^инижними ²/₃ влага­лища. Это является дополнительным свидетель­ством того, что верхняя '/₃ влагалища формиру­ется из мюллеровых протоков, а нижние²/₃— из урогенитального синуса. Перегородка может быть полной или частичной. Если она полная, то с появлением менархе возникают симптомы непроходимости влагалища, так как кровь, не имея выхода наружу, скапливается выше пере­городки. Если перегородка частичная, ее можнообнаружить при обычном гинекологическом об­следовании или исходя из жалоб пациентки надиспареунию. Цель операции заключается в уда­лении перегородки, но без значительного по­следующего укорочения влагалища.

МЕТОДИКА:

1Показано типичное расположение попе­речной перегородки на границе верхней 1\₃и нижних 2\₃влагалища. М.П. — моче­вой пузырь. П.К. — прямая кишка.

2Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Промежность обра­ботана и накрыта. Влагалище широко раскрывают для хорошего обзора перегород­ки, которая в данном случае является непол­ной. Вначале перегородку захватывают зажи­мом и вертикальным разрезом разделяют на две половины.

Физиологические последствия: 1) свободный отток менструальной крови наружу; 2) нор­мально функционирующее влагалище.

Предупреждение. При полной перегородке и наличии гематометры или гемотокольпоса не­целесообразно проводить хирургическую кор­рекцию одновременно с устранением обструк­ции. Операцией выбора является рассечение и дренирование гематометры или гематокольпо-сас отсрочкой самой реконструктивной опе­рации на 6—8 недель, до полного заживления тканей. Не следует удалять слишком много сли­зистой, чтобы не вызвать нежелательного уко­рочения влагалища.

3Перегородку отводят и скальпелем отсе­кают от слизистой влагалища.

4Слизистую влагалища соединяют по всей окружности отдельными синтетическими рассасывающимися швами нитью 0.

5На сагиттальном разрезе показано уши­вание дефекта слизистой.

66

67

КОРРЕКЦИЯ УДВОЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Известно, что мюллеровы протоки, сливаясь воедино, дают начало верхней трети влагали­ща. Если полного слияния не происходит, то влагалищный канал остается с продольной го­ризонтальной перегородкой, которая может простираться от самого верха влагалища до са­мого выхода. Это состояние, известное как «уд­воение влагалища», часто не замечается самой пациенткой и обнаруживается при первом ги­некологическом обследовании или при первых родах. Оно требует дополнительного обследо­вания для обнаружения возможных аномалий других структур, также формирующихся из мюл-леровых протоков. Следует указать, что у паци-

МЕТОДИКА:

1 В разрезе влагалища показана продольная перегородка.

2Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения; вульва и влагалище обработаны и укрыты операционным бельем; мочевой пузырь опорожнен катете­ром. С помощью боковых ретракторов обес­печивается хороший обзор обоих каналов вла­галища. Продольную перегородку захватыва­ют зажимом или щипцами и слегка натягива­ют. Следует избегать сильного натяжения, чтобы не втянуть подлежащие ткани уретры и мочевого пузыря в область иссечения. Пе­регородку ножницами отсекают от стенок вла­галища в местах ее соединения со слизистой. Образующийся на передней и задней стенках влагалища дефект не должен быть глубже лон-но-пузырной шеечной фасции спереди и пе-риректальной фасции сзади.

енток с данной патологией могут встречаться сопутствующие аномалии мочевыводящих пу­тей, и поэтому для их диагностики необходимо производить внутривенную урографию.

Наилучшая корригирующая операция — это иссечение перегородки. Цель операции — со­здать одно влагалище и одновременно избежать появления диспареунии.

Физиологические последствия. Сформирован­ное нормальное влагалище.

Предупреждение. Хирург должен проявлять осторожность, чтобы не удалить избыточное количество слизистой влагалища.

3Дефект слизистой ушивают узловыми шва­ми синтетической рассасывающейся ни­тью 2/0.

4Аналогично ушивают дефект задней стен­ки влагалища.

5Пластика завершена. Ни влагалищных тампонов, ни катетеризации мочевого пузыря не требуется. Пациентку можно выписать через 1—2 дня после операции. По­ловую жизнь разрешают спустя месяц с мо­мента операции.

68

69

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ МАЛОГО ТАЗА ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

Тазовые абсцессы могут вскрываться через вла­галище при наличии трех условий: 1) абсцесс должен быть флюктуирующим; 2) абсцесс дол­жен отслаивать ректовагинальную перегород­ку; 3) абсцесс должен располагаться по средней линии. Если какое-либо из условий отсутству­ет, то значительно возрастает риск возможных осложнений. Если абсцесс не флюктуирует, его нельзя полностью дренировать. Если абсцесс не отслаивает ректовагинальную перегородку, то при разрезе влагалища можно ранить прямую кишку. Если абсцесс не располагается по сред­ней линии, то при вскрытии и дренировании возможно затекание гноя в брюшную полость.

МЕТОДИКА:

1Подготовленная к операции пациентка лежит на спине в положении для камне­сечения.

2На сагиттальном разрезе показано одно из условий вскрытия абсцесса через вла­галище, а именно — отслаивание гной­ным очагом ректовагинальной перегородки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая киш­ка; В — влагалище.

3Задняя губа шейки матки захвачена за­жимом и оттянута вперед и вверх. Скаль­пелем производят разрез слизистой вла­галища.

4Продолжают оттягивать заднюю губу шей­ки матки. В полость абсцесса через разрез вводят изогнутый зажим, бранши которого затем разводят в стороны для расширения от­верстия и улучшения оттока гноя.

5В полость абсцесса вводят палец для разъе­динения внутренних спаек и вскрытия до­полнительных небольших осумкованных гнойных очагов.

Цель операции — опорожнить абсцесс и по­ложить начало процессу выздоровления.

Физиологические последствия. Вскрытие лю­бого абсцесса связано с его опорожнением от гнойного содержимого и улучшением состоя­ния больной, отягощенного септическим про­цессом.

Предупреждение. В дополнение к вышеупо­мянутым условиям хорошего дренированияабсцесса его следует оставлять открытым на 4— 6 дней для полного опорожнения и формиро­вания грануляций.

6и 7 Наилучшим дренирующим уст- ройством для тазового абсцесса является Т-образная трубка. Мы предпочитаем 16-й калибр, с поперечным сег­ментом длиной около 6 см, на котором сдела­ны небольшие отверстия. Поперечные ветви трубки складывают вдоль основного ее стебля,захватывают изогнутым зажимом и вводят внутрь полости абсцесса. После извлечения зажима эти участки расправляются и занимают первона­чальное положение, удерживая дренажную труб­ку в нужном месте.

8На сагиттальном разрезе показана дре­нажная трубка, находящаяся внутри по­лости абсцесса. Принудительная аспира­ция по этой трубке не нужна и даже способна привести к ее выпадению. Нижний край трубки следует отрезать немного глубже уровня входа во влагалище, чтобы он не выступал в область гимена и малых половых губ.

70

71

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ

Эту хирургическую операцию выполняют для коррекции выпадения влагалища. Это хоро­ший способ лечения для женщин, ведущих ак­тивную половую жизнь. Выпадение влагали­ща может возникнуть после удаления матки или же при сохраненной матке. Если матка не удалена и женщина находится в менопау­зе, то лучше до выполнения кольпопексии матку удалить (если только нет особых при­чин, чтобы ее оставить). Крестцовая кольпо-пексия является альтернативой операции под­вешивания влагалища к крестцово-спиналь-ной связке (см. раздел 2, стр. 51). В некото­рых клиниках крестцовая кольпопексия явля­ется резервной операцией для пациенток с рецидивом выпадения влагалища после опе­рации подвешивания, так как она требует вы­полнения лапаротомии, а операция подвеши­вания может выполняться только через вла­галище. Следует сказать, что не проводилось отдаленного, рандомизированного сравнения эффективности обеих операций. Каждая име­ет свои достоинства.

Фиксирующий материал, используемый для кольпопексии, может быть различным. Неко­торые предпочитают синтетический, сетчатый, нерассасывающийся материалProlene(MarlexиMersilene). Мы предпочитаем использовать собственную фасцию пациентки (прямую илиширокую). Наше предпочтение основано на же­лании избежать возможных осложнений от вне­дрения инородного материала в близкое сосед­ство с влагалищем, содержащим обильную мик­рофлору. Дополнительные усилия для получе­ния участка фасции не идут ни в какое сравне­ние с долговременными последствиями инфи­цирования инородного материала.

Физиологические последствия. Выпадение влагалища создает женщине серьезные пробле­мы. Вывернутая слизистая влагалища может изъязвляться, инфицироваться, кровоточить.

Необходимо возвратить выпавшее влагали­ще обратно в малый таз, в его нормальное ана­томическое положение. Нормальное влагали­ще по своей форме напоминает старинную хок­кейную клюшку. Верхняя половина или треть влагалища должна отклоняться кзади, к пря­мой кишке. Если хирург расположит влагалище таким образом, что его верхушка окажется в центре малого таза, внутрибрюшное давление вызовет рецидив пролапса.

Предупреждение. Крестцовая кольпопексия не является трудной для исполнения операци­ей. Необходимо обратить внимание на некото­рые моменты, которые важны для ее успешно­го выполнения.

Во-первых, после вхождения в брюшную полость необходимо найти правый мочеточник. Его следует мобилизовать и отвести латераль-но. Следует также мобилизовать и отвести ла-терально сигмовидную и прямую кишку.

Сосудистое сплетение на надкостнице крест­цовой кости, если с ним грубо обращаться, мо­жет стать источником сильного кровотечения.

Материал, используемый в качестве фиксато­ра (собственная фасция или синтетическая се­точка), должен иметь достаточные длину и ши­рину, чтобы хорошо удерживать вершину влага­лища. Эта фиксирующая полоса должна быть рас­положена ретроперитонеально. Нельзя, чтобы она пересекала малый таз как веревка для белья. Это создает условия для возникновения внутренних грыж, ущемления тонкой кишки с развитием ее непроходимости и некроза.

73

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ