(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на операционном столе

на спине, в положении для камнесечения.

В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.

Брюшная полость вскрыта нижним срединным

разрезом.

2Париетальная брюшина на стороне по­ражения, над общими подвздошными со­судами, вскрыта ножницами и приподня­та, при этом полностью обнажен патологичес­ки измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтети­ческой рассасывающейся нитью 0. Проксималь­ный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стара­ясь не повредить оболочку и подлежащие кро­веносные сосуды. Необходимо удалить все по­врежденные участки мочеточника, а при луче­вом поражении — весь пораженный облучени­ем участок. Вскрывают брюшину, покрываю­щую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует де­лать осторожно, чтобы не повредить кровенос­ные сосуды брыжейки.

3Сохранившийся участок пораженного мо­четочника проводят через сформирован­ный туннель под брыжейкой. Вскрываютпариетальную брюшину, покрывающую общую подвздошную артерию на противоположной сто­роне. Находят здоровый мочеточник и моби­лизуют его на требуемом расстоянии.

4Принимающий мочеточник приподнима­ют на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируе­мый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильностиобеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.

156

157

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(Окончание)

5Мы предпочитаем накладывать все моче-точниковые анастомозы поверх мягкого мочеточникового катетера. Провести лег­ко гнущийся мягкий катетер вниз по принима­ющему мочеточнику до мочевого пузыря до­вольно трудно. Мы применяем для этого сле­дующий способ. Вскрываем мочевой пузырь и изнутри его, через устье мочеточника, прово­дим вверх по мочеточнику тонкий проводник с ушком на конце. Проводник выводим в отвер­стие будущего анастомоза и связываем нитьюProlene4/0 с Т-образным катетером.

6При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягива­ется катетер. Одно из плеч катетера по­падает в проксимальное колено принимающе­го мочеточника.

7Участок катетера в мочевом пузыре сво­рачивается кольцом. Отверстие в стенке пузыря ушиваем двумя рядами швов син­тетической рассасывающейся нитью 3/0. Вто­рое плечо катетера вводим в имплантируемый мочеточник.

8Края мочеточнико-мочеточникового ана­стомоза сшиваем узловыми синтетически­ми рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистыеоболочки обоих мочеточников. Увеличение пло­щади отверстия анастомоза за счет косого сре­за имплантируемого мочеточника снижает ве­роятность кругового стенозирования.

9Ушивание брюшины над сформирован­ным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2—3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиело­графия, которую затем можно повторять каж­дые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.

158

159

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ

Существует несколько способов отведения мочи: наложение наружной стомы непосред­ственно с почечной лоханкой, выведение мо­четочников прямо на кожу, пересадка моче­точников в сигмовидную кишку и отведение мочи в тонкую кишку. Последняя операция хороша для пожилых пациентов. Первоначаль­но производилась пересадка мочеточников в петлю подвздошной кишки. При пересадке же в петлю толстой кишки не нужно резециро­вать терминальный отдел подвздошной киш­ки. Это особенно важно для пациентов, ранее подвергшихся тотальному облучению органов малого таза. При пересадке мочеточников в не­измененную сигмовидную кишку часто разви­вается гиперхлоремический ацидоз, а когда пе­ресадка производится в петлю толстого кишеч­ника, этого не происходит, так как длина пет­ли, равная 8—10 см, слишком мала, чтобы че­рез слизистую кишки произошло всасывание значительного количества мочи.

Целью пересадки мочеточника в петлю тон­кой кишки является изменение направления от­тока мочи после удаления мочевого пузыря во время переднего или полного удаления внут­ренностей малого таза или после потери моче­вым пузырем и нижними отделами мочеточни­ков своих функциональных свойств.

Физиологические последствия. Наиболее зна­чительное физиологическое изменение состо-

ит в быстром излитии мочи из изолированной кишечной петли.

Ввиду этого опасность инфицирования мо­чевого пузыря меньше, чем в случаях, когда мо­четочник имплантируют в функционирующий ректосигмовидный отдел толстой кишки.

Отрицательной особенностью является ин­фицирующий рефлюкс из почечной лоханки, приводящий к повреждению клубочкового ап­парата почек у 65% пациентов.

Предупреждение. Мочеточники следует ис­секать в малом тазу максимально низко. Оста­ющиеся участки при необходимости можно уда­лить. Всегда следует вводить в мочеточники мяг­кие катетеры, выводя их в петлю кишки. Они должны как бы поддерживать анастомоз в те­чение 10—12 дней. Эта мера значительно умень­шает количество случаев возникновения стрик­тур мочеточника, а также его отторжения от места анастомоза с кишкой.

Другим важным моментом является выбор участка кишки для формирования петли. В об­щем принцип заключается в выборе такого участ­ка, который подвергся наименьшему облучению. Его длина должна быть достаточной, чтобы дос­тичь брюшной стенки — обычно 8-12 см. Сле­дует тщательно закрыть все дефекты в брыжейке вновь соединенного кишечника, а также между петлей кишки и брюшной стенкой, чтобы пре­дотвратить возникновение внутренних грыж.

161

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ