Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирур­гической операции, при облучении. Если име­ется полная обструкция мочеточника, то сле­дует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полно­стью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы пре­дотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10—14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить раз­витие мочевого асцита; 4) тщательное после­операционное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возмож­но, мочеточник имплантируют непосредствен­но в мочевой пузырь, а если это невозможно, тоиз лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником при­близительно на уровне входа в малый таз.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

1 До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

2До начала операции следует ввести внут­ривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быст­рее обнаруживать мочеточник среди анатоми­чески смещенных тазовых органов. Если тре­буется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или крове­носным сосудом, следует прибегнуть к пунк­ции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержи­мое с индигокармином подтвердит, что обна­ружен мочеточник.

3Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

4Брюшная полость вскрыта. Сальники кишечник отграничены от полости ма­лого таза.

146

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отме­тить, что у взрослых пациентов рефлюкс на­блюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свой­ственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уве­рен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по прин­ципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пу­зыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь дос­таточную ширину у основания, чтобы обеспе­чивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

5Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей под­вздошной артерии. Выделение мочеточни­ка продолжают в глубину малого таза, пока не бу­дет найден измененный участок мочеточника.

6Измененный участок мочеточника иссе­кают. Дистальный его конец перевязыва­ют синтетической рассасывающейся ни­тью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мо­четочника, которая очень важна для обеспече­ния кровоснабжения.

7Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают про­странство Ретциуса, стенки пузыря отсе-паровывают вверх таким образом, чтобы учас­ток задней стенки можно было соединить с про­ксимальным участком мочеточника, подготов­ленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью элект-рокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

147

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

9Пузырь смещают в направлении прокси­мального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анас­томоза не будет возникать натяжения.

10Через образованное отверстие в пу- зырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бран-ши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на ко­нец мочеточника накладывают шов, и его кон­цы захватывают зажимом.

11 Мочеточник втягивают внутрь мо­чевого пузыря.

12В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и про- двигают его вверх до почечной лохан­ки. Скальпелем или ножницами на конце мо­четочника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрак­туру в области анастомоза.

13 Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сши­вают синтетическими узловыми швами расса­сывающейся нитью 4/0.

14 Нижний конец мочеточникового кате- тера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера втом, чтобы предотвратить перистальтику моче­точника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять ка­тетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

148

149