(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Изображены пищевод, селезенка, желудок с сальником и обеими желудочно-сальни-ковыми артериями, правой и левой. Одна из артерий может быть лигирована. Короткие желудочные артерии, не относящиеся непо­средственно к предполагаемому лоскуту, также лигируются. Контуры лоскута намечены каран­дашом-маркером. Читателю следует обратить­ся к методике пластики мочевого пузыря лос­кутом стенки желудка методом «раковины», по­скольку первые этапы обеих операций идентич­ны. Как показано на рис. 1 (раздел 3, стр. 172), первый сшивающий аппарат наложен поперек передней и задней стенок желудка, по одной из намеченных линий треугольного лоскута. За­тем по другой линии накладывают второй ап­парат (рис. 2, стр. 172). В итоге из стенки же­лудка удаляется треугольный лоскут шириной 5—6 см в основании и высотой 5 см. На рис. 3 (стр. 172) изображен клиновидный лоскут стен­ки желудка, взятый в области его большой кри­визны. Возле линий скобок в стенке желудка сделаны два маленьких отверстия, через кото­рые вводят еще один сшивающий аппарат для восстановления просвета полости желудка.

2Аппарат для наложения желудочно-ки­шечных анастомозов (ЖКА) введен в два маленьких отверстия в стенке желудка. На рисунке обозначены контуры аппарата, кото­рый соединяет ранее прошитые скобками края желудка. На рис. 5 показано закрытие малень­ких отверстий с помощью другого сшивающего аппарата. При этом края отверстий приподни­маются зажимами, прошиваются скобками и из­быток тканей удаляется. Просвет желудка вос­становлен. Все линии разрезов закрыты скоб­ками. Далее производится наложение разгружа­ющей гастростомы (рис. 6—8, стр. 172).

3Поперечная ободочная кишка отведена вниз, а желудок вверх. Открыты нижняя полая вена (НПВ) и чревный ствол с его ветвями. В брыжейке поперечной ободочной кишки, медиальнее срединных сосудов, сдела­но отверстие. Через него проведен взятый лос­кут стенки желудка с прилегающим участком сальника. В данном случае для кровоснабже­ния лоскута использована правая желудочно-сальниковая артерия с короткими желудочны­ми ветвями. Если для этой цели используют ле­вую желудочно-сальниковую артерию, то лос­куты желудка и сальника следует располагать ближе к левым отделам толстой кишки.

4Показано проведение участка сальника с прилежащим лоскутом стенки желуд­ка через отверстие в брыжейке толстой кишки и далее через отверстие в малососуди­стой зонеTrevesбрыжейки терминального от­дела подвздошной кишки. Показаны также срединные кровеносные сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и верхняя бры­жеечная артерия. В данном случае сохранена правая желудочно-сальниковая артерия. Пос­ле проведения через отверстие в малососуди­стой зонеTrevesжелудочно-сальниковый лос­кут достигает глубоких отделов малого таза, где его можно использовать для укрепления накопительной уростомы или вновь форми­руемого влагалища.

486

487

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

5Изображен клиновидный лоскут стенки желудка и питающие его правые желудоч-но-сальниковые сосуды с короткими же­лудочными ветвями. Каждую линию скобок уда­ляют острым путем.

6Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. Внизу изображена на­копительная полость для приема мочи, сформированная по Коск из участка тонкой кишки, который, возможно, подвергся облуче­нию. Вместо обычного классического соедине­ния стенок кишки в качестве одной из стенок накопительной полости используют раскрытый ромбовидный лоскут стенки желудка. Края сте­нок кишки и желудка сшивают синтетической рассасывающейая нитью.

7Внизу изображен накопительный резерву­ар, сформированный из толстой и под­вздошной кишок (методMiami). Полость резервуара раскрыта. Выше показан ромбовид­ный лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника и питающими кровеносными сосудами. Этот лоскут вшивают в раскрытое от­верстие резервуара, обеспечивая его повышен­ную емкость и, соответственно, пониженное внутреннее давление.

8Сформированное из сигмовидной кишкиновое влагалище пришито к прежнему вла­галищному входу. Облученная стенка вла­галища может быть дополнена лоскутом необлу-ченной стенки желудка. Это улучшит растяжи­мость и кровоснабжение нового влагалища.

488

489

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Гинекологические операции в области малого таза и брюшной полости производятся в непос­редственной близости от крупных, жизненно важных кровеносных сосудов. Случайное по­вреждение одного из сосудов может вызвать сильное кровотечение. Повреждения крупных артерий брюшной полости и таза, а также не­большие повреждения сопутствующих их вен должны восстанавливаться. Если повреждение вены не может быть быстро восстановлено, то эту вену нужно перевязать. Нельзя перевязы­вать только воротную вену. Перевязка нижней полой вены приводит к временному двусторон­нему отеку нижних конечностей, пока не разо­вьется коллатеральный кровоток.

Каждый хирург, оперирующий на органах брюшной полости и малого таза, должен в со­вершенстве знать основы гемостаза, включая следующие направления:

• Устранение точечных повреждений нижней полой вены

• Перевязка поврежденной внутренней под­вздошной вены и ушивание повреждения общей подвздошной артерии

• Гемостаз при фиксации влагалища путем подшивания к крестцово-остистой связке

• Гемостаз в предкрестцовом пространстве

• Что нельзя делать при кровотечении в ма­лом тазу?

• Гемостаз путем тампонады

• Гемостаз в случае эктопической внутри-брюшной беременности

Физиологические последствия. В норме у паци­ентки массой 70 кг имеется приблизительно 5000 мл крови. Потеря 1000-2000 мл, т.е. до 40% пер­воначального объема, может не угрожать раз-

витием гиповолемического шока и не требовать заместительной трансфузии. Однако потеря большего объема крови должна быть немедлен­но возмещена. Кристаллоидные растворы яв­ляются слабым замещением цельной крови.

Следует придерживаться хорошего правила: на каждые вводимые 6 частей консервированныхэритроцитов надо вводить 2 части свежезаморо­женной плазмы для восполненияVIIIфактора,концентрация которого часто оказывается пони­женной в результате массивных трансфузий. Та­кое разведение может стать причиной диссеми-нированного кровотечения из мест уколов и раз­резов. Количество тромбоцитов может быть сни­жено; протромбиновое время и частичное тром-бопластиновое время могут иметь нормальные значения или быть повышенными.

Предупреждение. Возможна ситуация, когда объем трансфузии превышает 10—12 единиц, а кровотечение продолжается и его не удается остановить обычными хирургическими спосо­бами. В этом случае вместе с анестезиологом следует определить точную лечебную тактику. Если пациентка переохлаждена, имеется мета­болический ацидоз и кровотечение продолжа­ется, то, может быть, разумнее туго затампо-нировать кровоточащий участок, закрыть кожу передней брюшной стенки (без влагалища пря­мой мышцы живота), перевести пациентку в от­деление интенсивной терапии для коррекции жизненных функций организма, температуры, электролитного обмена и системы свертывания крови. Через 48 ч, при восстановленных физио­логических показателях и благоприятных хирур­гических условиях, можно удалить тампоны и при необходимости завершить гемостаз.

491

УСТРАНЕНИЕ ТОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ