(Окончание)

21 Мобилизуют нисходящий отдел тол- стой кишки. Пересекают и лигируют

селезеночно-толстокишечную связ­ку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22 Хирург продолжает мобилизацию рек- тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо ста­раться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой.Если краевая артерия толстой кишки не повреж­дена, то для обеспечения достаточной подвиж­ности кишки можно лигировать саму нижнююбрыжеечную артерию в ее устье на аорте. От­сутствие натяжения является важнейшим усло­вием при создании анастомоза. Нормально фун­кционирующая краевая артерия позволяет по­жертвовать верхней геморроидальной артериейи левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.

23 Из толстой кишки формируютJ-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован вJ-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фик­сированы по методуSakamoto.

Выполнена полная перитонизация.

²⁵

26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать времен­ную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживленияJ-образного резер­вуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.

444

445

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Данная операция показана пациенткам с ре­цидивом карциномы шейки матки после луче­вой терапии и пациенткам с начинающейсяIVстадией карциномы шейки, когда опухоль про­растает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.

Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или зад­няя экзентерации. До операции следует про­вести тщательное обследование, улучшить ге­матологические показатели, питание и выпол­нить механическую и антибактериальную под­готовку кишечника.

С недавнего времени использование авто­матического хирургического аппарата для на­ложения анастомоза «конец в конец» устра­нило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и зад­непроходное отверстие редко оказываются по­раженными, поэтому есть возможность остав­лять эти участки, не рискуя ухудшить резуль­таты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важ­но для пациентки, страдающей раковым за­болеванием, с морально-психологической точ­ки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке.

Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необ­ходимость применения наружных мочеприем­ников. При необходимости возможно форми­рование нового влагалища.

Цель операции состоит в удалении всех ра­ковых тканей из малого таза и создании соот-

ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется не­возможным.

Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологичес­ки измененных тканей. Отведение мочи мо­жет привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пе­ресадке мочеточников в интактную сигмовид­ную кишку или в петлю подвздошной или тол­стой кишок.

Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероят­ность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как мож­но раньше перевязать внутреннюю подвздош­ную артерию в области бифуркации общей под­вздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Ре­конструктивные операции начинают с фор­мирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обес­печивает наибольшую свободу хирургических манипуляций.

Послеоперационный уход имеет чрезвычай­ное значение, поэтому он должен осуществлять­ся в отделении интенсивной терапии. Для улуч­шения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное пи­тание, которое следует начинать еще до опера­ции. Качество питания влияет на процессы за­живления ран.

447

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи.

1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тща­тельную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые об­щие подвздошные артерию и вену. Разрез брю­шины продолжают вверх вдоль аорты, до уров­ня почечных сосудов. Иногда для лучшего ос­мотра приходится мобилизовать конечный от­дел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вы­зывают сомнение, удаляют для гистологичес­кого исследования.

2Разрез париетальной брюшины продолжа­ют книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.

3Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широ­кие связки.

4Из запирательных ямок удаляют все лим­фатические ткани. Воронко-тазовые связ­ки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазо­вого гребня.

5Мочеточники пересекают ниже тазового гребня.

6Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобожде­ны от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватыва­ют зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сег­менты пересеченных мочеточников перевязы­вают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми.

7Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки.

448

449

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8Вскрывают брюшину и с медиальной сто­роны брыжейки.

9Сосуды брыжейки последовательно захва­тывают зажимами и перевязывают нитью 2/0.

10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для

наложения желудочно-кишечных анастомозов.

11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца.

12 Тупым путем прямую кишку отслаи- вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство.

При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по кра­ям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение.

13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до само­го леватора.

Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен.

450

451

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению.

15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными²/₃уретры отсепарован. Боковые свя­зочные структуры пузыря захватывают зажи­мами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пу­зырь, матка и прямая кишка) от стенок таза.

16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про- странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямоки­шечного пространства уже удалены при рас­сечении боковых связок прямой кишки и свя­зок мочевого пузыря. Остающаяся большая со­единяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку цели­ком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза.

17 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне.

18 Соединяющую ножку последователь- но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону.

19 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке.

452

453

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)