(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к ти- пичной операции на промежности. Если у пациентки имеется сохраненная матка, следует приступить к ее удалению, начав с цир­кулярного рассечения слизистой влагалища в месте ее соединения с шейкой матки и далее продолжить операцию в обычном порядке.

2Показан сагиттальный разрез полностью выпавших уретры, мочевого пузыря, мат­ки и прямой кишки. На этом этапе влага­лищную экстирпацию матки выполняют в со­ответствии с методикой, описанной в разделе 5, стр. 232.

3Показан вид промежности с полным вы­падением влагалища после произведенной экстирпации матки и передней пластики.

4Выпадающее влагалище возвращено на свое истинное место.

5На передней стенке слизистой влагалища виден шов после передней пластики. Сли­зистая задней стенки влагалища рассече­на по методике, описаной в разделе 2, стр. 46. Через этот разрез вводят палец, которым затем разъединяют ткани ректовагинального про­странства (РВП). Сразу начинают хорошо оп­ределяться складки на обеих сторонах прямой кишки. Показана правая ректальная складка (ПРС). Складки можно тупо перфорировать пальцем или концом длинного зажима.

6Для лучшего обзора ректовагинального пространства и вскрытия параректально-го пространства необходимо использовать ранорасширитель (ретрактор). Для безопасной работы в ране важно хорошо развести карди­нальные связки, влагалище и прямую кишку. Волоконно-оптический источник света, закреп­ленный на голове хирурга и сфокусированный на операционное поле, обеспечивает отличную освещенность и обзор раны.

7Длинным тонким ретрактором хирург отводит прямую кишку влево, а карди­нальную связку и мочеточник кпереди. Узким правоугольным ретрактором отводят бо­ковые стенки таза и промежность. Открывает­ся верхняя поверхность тазовой диафрагмы. Ту­пым способом отделяют крестцово-остистую связку. Хирургу очень важно отвести все окру­жающие ткани от поверхности правой крест-цово-остистой связки, чтобы видеть ее непо­средственно.

Следует прямо пропальпировать седалищную ость и наметить места предполагаемых проко­лов шовной иглой приблизительно на 2 см ме-диальнее этой ости.

52

53

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК

(ОКОНЧАНИЕ)

8Заправленный монофиламентной нейло­новой нитью 0 лигатурный проводник Де-шампа можно ввести непосредственно в связку. Нить захватывают кожным крючком и удерживают, пока извлекается проводник. Если шов накладывать очень близко к седалищной ости, можно задеть срамной нерв.

9Аналогичным способом накладывают и второй шов.

10 Один из концов шва, ранее наложен- ного на крестцово-остистую связку, теперь накладывают на мышечный слой влагалища. Таким же способом наклады­вают и второй шов. Другие концы швов, лежа­щих на крестцово-остистой связке, оставляютсвободными и удерживают маленьким зажимом. Натяжение этих швов приблизит стенку влага­лища прямо к связке и, при завязывании узлов в форме квадрата, зафиксирует их друг к другу.

11Завязан шов, с помощью которого вы­полнялось натяжение, концы нитей срезаны. Теперь завязывают шов безо­пасности.

12 Заднюю кольпорафию и ушивание слизистой влагалища выполняют обычным способом.

13 Показана завершенная операция под- вешивания. Видна верхушка влагали- ща, подвешенная на крестцово-ости­стой связке приблизительно в 2 см от седалищ­ной ости.

Следует ввести в мочевой пузырь катетер Фолея минимум на 4 дня. В дальнейшем вос­становление функции мочевого пузыря прово­дится так же, как и после хирургической кор­рекции недержания мочи. Влагалищные тампо­ны или подкладки не применяют.

54

55

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

Энтероцеле — это грыжа париетальной брюши­ны, содержащая или не содержащая органы брюшной полости. Энтероцеле возникает на задней стенке влагалища с ее инверсией или без нее. Энтероцеле следует отличать от ректоце-ле, так как хирургическая коррекция этих за­болеваний различна.

Физиологические последствия. Пластика гры­жи устраняет боли и возможное ущемление ки­шечника.

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к типичной операции на органах малого таза. Необхо­димо точно знать, имеется ли у пациентки изо­лированное энтероцеле или оно сочетаетсяс ректоцеле.ППП обозначает поверхностную по­перечную мышцу промежности.

2Иссекая сначала треугольный лоскут кожи в области промежности, хирург за­тем продолжает иссечение выше задней спайки, на заднюю стенку влагалища, и пре­вращает треугольный лоскут в четырехгранный. На слизистую задней стенки влагалища над рек­тоцеле наложены зажимы, которые приподни­мает ассистент.

3Слизистая задней стенки влагалища мо­билизована с помощью изогнутых ножниц и раскрыта по средней линии. Края сли­зистой захвачены Т-образными зажимами и удерживаются в натяжении. Важно, чтобы ас­систент держал ткани в форме треугольника, поднимая зажимы на задней стенке влагалища вверх и оттягивая Т-образные зажимы на краях слизистой влагалища вниз и в стороны. Разрез на слизистой задней стенки влагалища надо продолжить вверх к своду, вскрыв тем самым мешок энтероцеле.

Предупреждение. Грыжевой мешок следует вправлять осторожно, чтобы не повредить его возможное содержимое. Надо помнить о бли­зости мочеточника к крестцово-маточным связ­кам и, сближая эти связки, стараться его не за­деть. В завершение следует уменьшить давле­ние на прямую кишку, чтобы предотвратить ее ущемление в дупликатуре мышц-леваторов.

4После полного раскрытия слизистой зад­ней стенки влагалища становится хоро­шо виден мешок энтероцеле. Его захва­тывают зажимом. Производят тупое разделе­ние тканей, отделяя периректальную фасцию от слизистой задней стенки влагалища, чтобы еще лучше идентифицировать энтероцеле. Де­лают небольшой разрез, проникающий в ме­шок энтероцеле.

5В открытый мешок немедленно вводят палец, и находящееся там содержимое вправляют обратно в брюшную полость. Вокруг шейки грыжевого мешка энтероцеле на­кладывают кисетный синтетический рассасыва­ющийся шов нитью 0.

6Рядом накладывают еще один такой же шов.

56

57

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ