Беременности

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1Пациентка находится на спине в положе­нии для камнесечения. Выполнено соот­ветствующее обезболивание (общее, реги­ональное, локальное).

2Производят осторожное гинекологическое исследование для точного определения размера беременной матки.

ЗС помощью заднего зеркалаSimsможно достичь хорошего обзора шейки матки и верхней трети влагалища. Для этой мани­пуляции обычно не нужны боковые или само­удерживающиеся расширители.

Переднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Не следует использовать однозубые щипцы, которые могут разорвать шейку матки, легкоранимую при беременности. Зондом, без предварительного расширения цервикального канала, измеряют длину полости матки.

4Конусовидными расширителями, напри­мерPratt, постепенно расширяют церви-кальный канал, обычно до 10 мм в диа­метре. Расширители другой, не конической, формы, напримерHegar, применять не следу­ет. Такие расширители трудно проводить через цервикальный канал, особенно у нерожавшихпациенток, их введение больше травмирует шей­ку матки.

5После достаточного расширения церви­кального канала в полость матки вводят аспирационную кюретку. Мы предпочи­таем прямые кюретки увеличенного диаметра (до 10 мм) по сравнению с разного типа изог­нутыми кюретками. Это объясняется тем, что для полноценного удаления всех гестационных тканей надо двигать кюреткой по окружности в 360°. Если такие движения выполнять изогну­той кюреткой, то амплитуда ее движений в по­лости матки оказывается чрезмерной. Кюретку нужно всегда вводить до самого дна.

206

6Включен вакуум-аспиратор. Кюретку поворачивают на 360°, и по ней посте­пенно удаляются частицы диаметром до 10 мм.

Для большей уверенности в полном удале­нии всех элементов плодного яйца кюретку вво­дят в полость матки 2—3 раза.

На этом этапе целесообразно ввести внут­ривенно 50 ЕД питоцина или 0,2 мг метергина, которые усиливают сокращение матки и умень­шают кровотечение.

7В полость матки вводят окончатый зажим, который открывают, затем закрывают и извлекают. Эту манипуляцию повторяют несколько раз, чтобы убедиться в полном уда­лении всех гестационных тканей.

За пациенткой наблюдают в течение двух ча­сов и при отсутствии кровотечения отпускают домой.

207

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ

Перфорация матки вакуум-кюреткой или лу­чевым метростатом при неправильных после­дующих действиях врача может привести к тя­желым осложнениям со стороны тонкого и тол­стого кишечника. Существуют определенные различия между этими двумя видами перфора­ции. Если перфорация происходит при проведе­нии вакуум-аспирации, то тонкая кишка мо­жет быть втянута в отверстие кюретки и далее через перфорационное отверстие внутрь поло­сти матки и даже влагалища. При этом проис­ходит ее повреждение. Толстую кишку гораздо труднее вытащить через перфорационное от­верстие за пределы матки, кюретка способна вырвать сегмент кишки.

При перфорации во время проведения внут-риполостной лучевой терапии возникают про­блемы другого рода. Если перфорация осталась незамеченной, то возможно тяжелое лучевое повреждение тонкой кишки, с которой длитель-

МЕТОДИКА:

1На сагиттальном разрезе таза видно, что ас-пирационная кюретка перфорировала дноматки. Обратите внимание, что тонкая киш­ка сразу же оказывается подтянутой к отверстию кюретки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — пря­мая кишка; В. — влагалище.

2Если аспирация продолжается, тонкую кишку может засосать в просвет кюретки и далее в полость матки. Часто хирург ошибочно принимает сопротивление со сторо­ны кишечника за затруднение при извлечении частей плодного яйца и продолжает прилагать усилия к извлечению.

ЗЕсли эти усилия достаточно велики, то возможно извлечение кишки через шейку матки наружу. Иногда может произойти отрыв части стенки кишки.

208

ное время контактировал источник облучения (метростат).

В обеих ситуациях при появлении подозрения на перфорацию хирург обязан немедленно ввес­ти в брюшную полость лапароскоп и под пря­мым зрительным контролем удалить кюретку или метростат из брюшной полости обратно в полость матки. Если перфорация произошла во время ва-куум-кюретажа, то следует возобновить аспира­цию, чтобы полностью удалить все ткани плод­ного яйца и предотвратить дополнительные ос­ложнения, связанные с неполным абортом.

Если перфорация произошла при сеансе лу­чевой терапии, после возвращения метростата обратно в полость матки облучение можно про­должить в соответствии с планом.

Предупреждение. Если перфорация происхо­дит во время вакуум-кюретажа, следует немед­ленно прекратить аспирацию, чтобы уменьшить степень повреждения кишки.

4На сагиттальном разрезе показан введен­ный обычным способом через пупок ла­пароскоп. Через него осматривают аспи-рационную кюретку.

5Работают два хирурга. Один наблюдает через лапароскоп, а второй осторожно извлекает из брюшной полости отсоеди­ненную от вакуум-аспиратора кюретку, возвра­щая ее в полость матки.

6После возвращения кюретки в полость матки следует возобновить аспирацию и под лапароскопическим контролем пол­ностью завершить операцию прерывания бере­менности.

209

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)

7На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвра­щен в полость матки.

8Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершен­ной, к нему по стандартной методике при­соединяют наружные аппликаторы и сеанс внут­риполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом ред­ко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмеша­тельства.

210

211

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны пло­да в настоящее время в США выполняют при­близительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является по­перечный разрез в области перешейка, за ис­ключением случаев, когда по некоторым пока­заниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки.

Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды че­рез естественные пути невозможны или опас­ны для жизни и здоровья матери и/или плода.

Физиологические последствия. Роды через естественные родовые пути и роды путем кеса­рева сечения имеют ряд физиологических раз­личий. Дети, рожденные путем операции, име­ют более высокий риск развития респиратор­ного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к поврежде­нию центральной нервной системы плода. Под­робное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни-

МЕТОДИКА:

1Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетерFoley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним про­дольным разрезом.

2После вскрытия брюшной полости нахо­дят маточно-пузырную складку брюши­ны, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попада­ние в брюшную полость крови и околоплод­ных вод.

3После отделения и смещения книзу мо­чевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки.

4В плодном пузыре делают отверстие, ко­торое может пропустить два пальца.

212

ги. Для получения дополнительной информа­ции читателю следует обратиться к соответству­ющей медицинской литературе.

Предупреждение. Следует тщательно вы­брать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду еенаименьшего угнетающего воздействия на плод.

Если решено использовать общее обезболи­вание, хирургу вместе с анестезиологом следу­ет точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечени­ем плода, чтобы свести к минимуму угнетаю­щее воздействие препаратов на центральную нервную систему.

Следует соблюдать осторожность при отде­лении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении раз­реза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие со­суды и лигировать их, чтобы предотвратить воз­никновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника.

5Пальцы вводят в полость матки.

6Разрез расширяют в стороны тупым спо­собом.

7 Захватывают предлежащую часть плода.

8Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента.

9 Плод извлечен.

213

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

10Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу.

11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты.

12 В разрез на матке вводят ранорасши- ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся пла­центарные ткани.

13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации.

14 На разрез матки накладывают двух- рядный шов: первый ряд - непрерыв­ный синтетический рассасывающий­ся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью.

15 На серозный покров матки и на брю-

шину маточно-пузырной складки на-

кладывают непрерывный шов синте­ тической рассасывающейся нитью 3/0.

16 Париетальную брюшину ушивают

непрерывным швом синтетической

рассасывающейся нитью 3/0.

17 Прямые мышцы живота сближают по

средней линии, и на передний листок

их влагалища накладывают узловые швы викриловой нитью 0.

18 Брюшную стенку ушивают послойно.

^К КатетерFoleyоставляют в мочевом

VJJ пузыре на 24 часа.

214

215

УДАЛЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ (МИОМЭКТОМИЯ)

Миомэктомия показана пациенткам, стра­дающим бесплодием и желающим родить ре­бенка, если причиной бесплодия является миома матки или если по каким-либо при­чинам полное удаление матки противопо­казано.

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, либо раз­резом поPfannenstiel.

2Находят матку, кишечник отграничива­ют, устанавливают точную локализацию фиброматозного узла.

ЗС помощью игольчатого электрокаутера хирург пересекает спайки между маткой и кишечником.

4Через серозный и мышечный слои дела­ют разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиб-роматозный узел от миометрия.

5Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения от­деляют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пе­ресекают ножницами или тонким электрокау-тером. Узел удален.

Физиологические последствия. После удале­ния из матки фиброзной опухоли происходит восстановление нормальных физиологических взаимоотношений между эндометрием и мио-метрием, что способствует прекращению обильных кровянистых маточных выделений.

6Если определяются другие миоматозные узлы, их удаляют таким же способом.

7Образующийся избыток мышечной и се­розной тканей необходимо удалить.

8На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

9Серозный покров на матке восстанавли­вают синтетическим рассасывающимся швом нитью 4/0.

216

217

ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ

МАТКИ

Термин «удвоение матки», используемый в этой книге, относится к различным аномалиям раз­вития, возникающим в эмбриональном перио­де вследствие нарушения слияния мюллеровыхпротоков. У многих пациенток с удвоением мат­ки не возникает проблем, связанных с беспло­дием или невынашиванием, и, следовательно,хирургическое вмешательство не требуется. Од­нако примерно у 20% пациенток такие пробле­мы существуют.

Для исправления этой аномалии применя­ют несколько типов операций (Strassman,Tompkins,Jones). Мы решили описать особен­ности операции поJones, так как считаем этот метод наиболее физиологичным.

Цель операции состоит в восстановлении нормальной конфигурации матки путем удале­ния фиброзной перегородки.

Физиологические последствия. Фиброзная перегородка внутри удвоенной матки пре-

пятствует нормальной имплантации пла­центы. Кроме того, она уменьшает площадь нормального слоя эндометрия, который обеспечивает полноценное питание и рост плаценты.

После удаления перегородки плацента бу­дет развиваться на нормальном, здоровом эн­дометрии.

Предупреждение. После такой операции мно­гие акушеры предпочитают родоразрешать всех пациенток путем кесарева сечения при доно­шенной беременности в срок до предполагае­мых родов.

Следует внимательно делать разрезы в дне матки, соблюдая их параллельность и не до­пуская иссечения миометрия в области углов матки, что может привести к повреждению ин-трамуральных отделов маточных труб.

Фиброзную перегородку необходимо удалить полностью.

219

ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ