Терапии

Влагалищное внутриполостное облучение про­водится по двум показаниям: 1) лечение карци­номы влагалища, аденокарциномы эндометрия; 2) дополнение лучевой нагрузки в точке А на изодозной кривой.

Для создания оптимальной изодозной кри­вой с наименьшей дозой на поверхности следу­ет использовать цилиндрический источник наи­большего размера, который может удобно раз­меститься во влагалище. Внутриматочный эн-достат вводят через цилиндр и заполняют луче­выми источниками на глубину полости матки. Если матка отсутствует, облучают только вла­галище.

Цель внутриполостной лучевой терапии вла­галища состоит в облучении канала влагалища в дозе, составляющей 4000 рад на глубине 1,5 см.

МЕТОДИКА:

1 Цилиндрические источники разного диа­метра легко формируются из пластика. Они должны быть устроены так, чтобы их можно было добавлять один к другому, фор­мируя цилиндр нужной длины.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения нормальных и злока­чественных тканей.

Предупреждение. Цилиндрические источни­ки должны быть сконструированы таким обра­зом, чтобы они полностью заполняли канал влагалища, но не выступали в область преддве­рия, где они могут вызывать повреждения боль­шихи малых половых губ.

Для фиксации источников и предотвращения их смещения из влагалища половые губы обыч­но сшивают по средней линии.

2Если применяется внутриматочный эн-достат, то его надо вводят до самого дна полости матки, а уже потом на него на­низывают влагалищные цилиндрические ис­точники. Лучевые источники должны распо­лагаться таким образом, чтобы формировать желаемые изодозные кривые для влагалища, шейки и тела матки.

388

389

УСТАНОВКА ВНУТРИМАТОЧНОГО АФТЕЛОУДИНГОВОГО ЭНДОСТАТА ДЛЯ ВНУТРИПОЛОСТНОИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Карцинома шейки матки хорошо поддается лучевой терапии. С помощью только наружно­го облучения трудно подвести к шейке необхо­димые дозы. Поэтому необходимо дополнитель­но использовать внутриполостное облучение шейки матки, которое обеспечит максималь­ную лучевую нагрузку на шейку матки, ниж­ний маточный сегмент, параметрий и верхнюю часть влагалища.

Внутриполостное облучение не предназна­чено для воздействия на стенки таза. Это зада­ча наружного облучения. Наблюдения показы­вают, что правильное использование парацер-викального и внутриматочного облучения в сочетании с наружным облучением дает хоро­шие результаты даже при распространенном раковом процессе.

Цель процедуры — ввести в матку источник облучения с симметрично расположенными па-рацервикальными источниками, которые обес­печат максимальное облучение шейки матки и одновременно предохранят от излишней луче­вой нагрузки прилегающие участки мочевого пузыря и прямой кишки.

МЕТОДИКА:

1 Во влагалище вводят широкое заднее зер­кало. Шейку матки захватывают за перед- нюю губу широкозубыми щипцами типаМюзо. Однозубые щипцы травмируют опухоле­вую ткань и их применять не следует. Находят отверстие цервикального канала и определяют глубину и направление полости матки. С помо­щью дилататора цервикальный канал расширя­ют до 6 мм.

2В полость матки до самого дна вводят эн-достат. Если происходит перфорация, и положение эндостата вызывает сомнение, следует выполнить диагностическую лапаро­скопию и под ее контролем вернуть эндостат в полость матки.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения злокачественных тканей.

Предупреждение. Перед введением внутри-полостного аппликатора очень важно иденти­фицировать отверстие цервикального канала, эндоцервикальный канал и полость эндометрия. Это может стать самым трудным этапом опе­рации. Отверстие цервикального канала обыч­но располагается кзади более, чем кажется, по­скольку злокачественные ткани распространя­ются с верхней губы и изменяют конфигура­цию шейки.

Маточный эндостат вводят на всю длину эн-дометриального канала.

Источники выбираются такие, чтобы они прилегали к своду влагалища и расстояние между поверхностями двух из них было около 3 см. Верхний отдел влагалища не должен быть сужен.

Для того, чтобы создать максимальное рас­стояние между мочевым пузырем, прямой киш­кой и источниками облучения, следует затам-понировать влагалище марлей.

3Выбирают размер источников для введе­ния во влагалище. Он должен быть наи­большим, позволяющим разместить ис­точники симметрично во влагалищных сводах. Верхний отдел влагалища не должен быть су­жен. Положение источников в сводах влагали­ща фиксируют путем блокировки аппликатора.

4Влагалище тампонируют марлей, чтобы создать максимальное расстояние меж­ду мочевым пузырем и источниками об­лучения.

390

391

АФТЕЛОУДИНГОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ТАЗА В ПОВЫШЕННЫХ ДОЗАХ

Иногда во время операции полного удаления органов малого таза обнаруживают тесную связь края опухоли со стенкой таза или после операции на стенке таза остаются микрооча­ги опухолевой ткани. В таких ситуациях реко­мендуется дополнительно облучать ложе опу­холи, даже если пациентка уже прошла пол­ный курс дистанционной и внутриполостной лучевой терапии.

Физиологические последствия. После полного курса дистанционной лучевой терапии в дозе 5000 рад и дополнительной дозы от внутриполостного облучения часто оказывается, что опухоль настенке таза не получила достаточной для ее раз­рушения лучевой нагрузки. Фактически при боль­шинстве используемых методов лучевой терапии стенка таза редко получает дозу, превышающую 5600 рад. После тотальной тазовой экзентерации могут оставаться очень мелкие участки опухоле­вой ткани. Проводить дополнительное наружное

МЕТОДИКА:

1 Произведено полное удаление органов малого таза. На боковой стенке таза оста- лись очень мелкие участки опухоли. Вид­ны культи прямой кишки, влагалища и моче­точников. Мочеточники пересечены на уровне входа в малый таз.

2Афтелодинговые проводники для радиоак­тивных источников размещены в пазах специального поддерживающего устрой­ства, предназначенного для точного подведе­ния лучевой нагрузки к опухоли. Это устрой­ство сделано из материала, подвергающегося гидролизу в тканях, и не требует удаления.

облучение стенок таза очень трудно и опасно. Ввиду послеоперационного изменения анатомии малого таза обычный внутриполостной метод так­же нельзя использовать.

Таким образом, если после операции тоталь­ной тазовой экзентерации на стенках таза оста­ются микроскопические участки опухолевой ткани, то для подведения к ним дополнитель­ной разрушающей дозы следует использовать способ афтелодингового облучения с помощью стандартного поддерживающего устройства.

Предупреждение. Следует учитывать повреж­дающее лучевое воздействие на наружную под­вздошную артерию и подвздошные кости. Об­ласть облучения можно дополнительно накрыть лоскутом сальника или прямой мышцы живо­та, что обеспечивает отграничение и, соответ­ственно, меньшую повреждаемость кишечни­ка, а также способствует неоангиогенезу и ре-васкуляризации стенки таза.

ЗВсе облучающее устройство укрыто саль-никово-мышечным лоскутом толщиной минимум в 4 см для защиты прилегающе­го кишечника. Лоскут также способствует нео­ангиогенезу и реваскуляризации стенки таза.

4Афтелоудинговые проводники выведены наружу в области правого нижнего квад­ранта передней брюшной стенки и при­соединены к аппарату, производящему введе­ние радионуклидных источников. После окон­чания облучения эти проводники удаляют хи­рургическим путем. Само поддерживающее ус­тройство растворится.

392

393

ВНУТРИБРЮШНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИЗОТОПА Р³²

Применение изотопа Р³² показано при раке яич­ника, когда оперативным путем удалена вся опу­холь и необходимо разрушить опухолевые клетки или микроочаги опухоли диаметром менее 4 мм.

Катетер для инъецирования изотопа вводят в брюшную полость во время лапаротомии, но на кожу не выводят, а оставляют в подкожном кармане. Если выводить его наружу, то на 7-8 сутки он бывает настолько бактериально за­грязнен, что возникает большая опасность пе­ритонита. Прежде, чем вводить радионуклид, следует убедиться, что старые дренажные раз­резы полностью закрылись.

Смысл операции состоит во введении в брюшную полость радионуклидного изотопа

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину на радио­логическом флюороскопическом столе. Под местным обезболиванием иглой 16 ка­либра пунктируют брюшную полость. Через иглу вводят пластиковый катетер, и по нему под флюороскопическим контролем инъецируют тест-дозу радионуклида в изотоническом ра­створе натрия хлорида. Если радионуклид рас­пределяется равномерно по всей полости, не образуя лакун, значит, положение катетера пра­вильное.

2Раствор изотопа Р³² находится в шприце, присоединенном к трехвентильному кра­ну, и вводится одномоментно. Затем вво­дят 1000 мл стерильный изотонический растворнатрия хлорида, который разводит радионуклид, обеспечивая его равномерное распределение по всей брюшной полости.

Р³², который бы мог свободно по ней распрос­траняться. Он должен обеспечить облучение в дозе 6000 рад на глубину 3 мм.

Физиологические последствия. Изотоп Р³² является источником р-излучения. Проникаю­щая способность р-частиц равна 4 мм. Они спо­собны воздействовать на отдельные опухолевые клетки и микроочаги. р-Частицы неэффектив­ны против крупных опухолей.

Предупреждение. Важнейшим условием яв­ляется расположение иглы в свободной брюш­ной полости, а не в каком-либо органе или кар­мане, образованном послеоперационными спайками.

3Пациентку поворачивают с боку на бок и из положенияTrendelenburgв обратное положение. Это способствует распростра­нению радионуклида по всему объему брюш­ной полости.

394

395

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ САЛЬНИКА

Данная операция обязательно сопутствует операции по поводу рака яичника. Важно, что­бы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разре­зом, желательно от лона до мечевидного от­ростка. Через поперечный разрез трудно вы­полнить полноценную оментэктомию, и час­то результатом таких трудных операций яв­ляется неполное удаление пораженного ме­тастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его

МЕТОДИКА:

1 Разрез должен обеспечивать доступ в верх­ний этаж брюшной полости. Этого труд- но достичь через любой низкий попереч­ный разрез.

2Имеется вероятное поражение сальника. Пунктирной линией указана граница от­сечения сальника. Основные анатомичес­кие ориентиры: печеночный изгиб толстой киш­ки, селезенка с кровоснабжающими ее сосуда­ми, селезеночный изгиб толстой кишки, сле­пая кишка и прямая кишка.

3После отделения сальника от печеночно­го изгиба поперечной ободочной кишки находят правую желудочно-сальниковую артерию и ее короткие желудочные веточки. Между этими веточками делают небольшие от­верстия.

следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.

Цель операции — удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Сальник должен быть от­сечен от большой кривизны желудка и от по­перечной ободочной кишки. Особенно тща­тельно следует лигировать мелкие ветви пра­вой желудочной артерии. Необходим надеж­ный гемостаз.

4Каждую артериальную веточку клипиру-ют с помощью степлера через ранее сде­ланные отверстия.

5Сальник полностью отделяют от желуд-ка.

6Клипирована левая желудочно-сальнико-вая артерия. Производится отделение ос­тающихся участков сальника от попереч­ной ободочной кишки.

7Сальник полностью удален. Показаны желудок с короткими желудочными арте­риями и поперечная ободочная кишка.

396

397

ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ

J-Образный лоскут сальника через свои необлу-ченные сосуды помогает обеспечить кровоснаб­жение при формировании межкишечных анасто­мозов, при пластике пузырно-влагалищно-пря-мокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формиро­вании цилиндра нового влагалища.

Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от же­лудка, но с сохранением достаточного количе­ства ветвей левой желудочно-сальниковой ар­терии, обеспечивающих полноценное крово­снабжение лоскута.

Физиологические последствия. Облучение вызывает облитерирующий эндартериит, ише­мию, склерозирование, которые замедляют за­живление. Подшивая лоскут сальника с его не­поврежденной облучением сосудистой систе­мой, хирург стремится уменьшить ишемию об­лученных тканей за счет их прорастания капил-

МЕТОДИКА:

А Данная операция проводится в сочетании с другими радикальными операциями на' органах малого таза. Поэтому разрез брюшной стенки для основной операции од­новременно является достаточным и для фор­мированияJ-образного лоскута сальника. По­скольку сформировать лоскут сальника через поперечный разрез чрезвычайно тяжело, сле­дует выполнять продольный срединный разрез с обходом пупка.

2Прежде всего надо наметить контуры лос­кута. С помощью сантиметровой ленты или полоски бинта следует измерить не­обходимое расстояние, на которое без всякого натяжения может быть смещен лоскут. Чтобы убедиться в полноценности кровоснабжения ос­нования лоскута, надо оценить характер со­судистых аркад. Обычно отсечение сальника начинают у печеночного угла толстой кишки и продолжают справа налево.

лярами и артериями из лоскута. К тому же, когда область выхода из малого таза закрывается жи­ровой тканью, тонкий кишечник перестает кон­тактировать с костными структурами таза, ого­ленными после обширной операции. Тем са­мым уменьшается вероятность нарушения про­ходимости кишечника или образования свищей. Обильное кровоснабжение сальника делает его отличным ложем для кожного лоскута при фор­мировании нового влагалища.

Предупреждение. До начала формирования лоскута следует убедиться в полноценности его кровоснабжения по оставшейся желудоч­но-сальниковой артерии. Для этого надо про­следить ход коротких сосудистых аркад, иду­щих от большой кривизны желудка к сальни­ку. Лоскут не должен смещать желудок в ниж­ний отдел брюшной полости. Перемещение лоскута должно происходить свободно, без натяжения.

ЗВ слабо васкуляризированных областях сальника небольшим зажимом или нож­ницами делают отверстия. Сосудистые мо­стики между отверстиями захватывают двумя за­жимами, рассекают между ними и лигируют ни­тью 2/0.

4.Цитирование сосудов может осуществ­ляться линейным сшивающим аппаратом. Этот аппарат накладывает на ткани два ряда стальных нержавеющих скобок, и произ­водит рассечение между ними. Это удобно и эко­номит время.

5Формирование лоскута сальника заверше­но. Теперь его можно сместить в область малого таза для закрытия линии швов или тазового дна.

398

399

ГАСТРОСТОМИЯ

Данную операцию можно выполнять после об­ширных операций на желудочно-кишечном тракте с целью декомпрессии кишечника или для энтерального питания.

Физиологические последствия. Гастростома снижает давление в желудке и предотвращает поступление газов в тонкую кишку. Из желудка удаляется соляная кислота. Объем удаленного желудочного секрета необходимо восполнять внутривенным введением раствора натрия хло­рида. Альтернативой гастростоме может быть

МЕТОДИКА:

1 Применение аппарата для автоматического наложения кисетных швов ускоряет опе- рацию.

2Стенку желудка приподнимают на зажиме в нужном месте, и накладывают на нее сшивающий аппарат.

3Внутри кругового скобочного шва выпол­няют разрез.

4Разрез кожи передней брюшной стенки производят в том месте, где к ней будет подведена стенка желудка.

введение назогастрального зонда. Зонд являет­ся объемным предметом в средостении, созда­ющим «мертвое» пространство и затрудняющим дыхание. Гастростома лишена всех этих недо­статков.

Предупреждение. Необходимо, чтобы труб­ка гастростомы постоянно находилась в про­свете желудка и не смещалась в брюшную по­лость. Для этого париетальную брюшину сши­вают с висцеральной брюшиной вокруг гастро­стомы и подшивают трубку к коже.

5Через разрез изнутри проводят зажим, и захватывают им катетерMalecot.

6В стенке желудка в середине кругового шва сделан разрез. Виден катетерMalecot, проведенный в брюшную полость через стенку живота.

7Верхушка катетера введена в просвет же­лудка. Кисетный шов затянут. Наклады­вают швы между париетальной и висце­ральной брюшиной, изолирующие и фиксиру­ющие гастростому.

400

401

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА

Показанием к данной операции является зло­качественное поражение влагалища. Она часто выполняется в сочетании с трансабдоминаль­ной гистерэктомией или гистерэктомией поWertheim. Это единственно возможный метод лечения после уже проведенного полного об­лучения малого таза по поводу рецидивирую­щей микроинвазивной карциномы влагалища. Планировать такую операцию после лучевой терапии очень нелегко. Существует высокий риск формирования пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. До опе­рации хирургу следует объяснить пациентке воз­можность замены влагалища кожным лоскутом, если у нее есть в этом потребность. Хотя обыч­но влагалище удаляется трансабдоминально, лучше, когда эта операция начинается снару­жи. Трансабдоминальный доступ используется потому, что удаление влагалища сочетается с радикальной или простой гистерэктомией.

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, при этом ее ягодицына 8—10 см выступают за край стола. Про­водят тщательное бимануальное исследование, выполняют все необходимые биопсии. Моче­вой пузырь опорожняют катетером.

2Выполняют круговой разрез в области вхо­да во влагалище, ниже уретры и в направ­лении лонно-пузырной шеечной фасции и окружающей прямую кишку периректальной фасции — сзади.

3Поскольку основные кровеносные сосу­ды подходят к влагалищу с боков, то имен­но отсюда и начинают разъединение тка­ней. Слизистую влагалища отводят к средней линии и ножницами отсекают от подлежащих тканей.

4Следует тщательно выделить влагалищные ветви срамной артерии, а затем надежнозахватить их зажимами и лигировать.

5Разъединение тканей ниже уретры и мо­чевого пузыря, если оно происходит в слое между слизистой влагалища и лонно-пу­зырной шеечной фасцией, обычно не сопро­вождается значительным кровотечением. Но когда фасция вовлекается в зону разъединения, возникает кровотечение из мелких сосудов мо­чевого пузыря, которое трудно остановить.

402

Цель операции — удаление влагалища.

Физиологические последствия. Если удаляется только влагалище, без вскрытия мочевого пу­зыря и прямой кишки, то физиологические из­менения невелики.

Предупреждение. Основное осложнение этой операции, особенно после облучения таза, — это почти неизбежное формирование свищей. Ввиду такой опасности все разрезы следует вы­полнять предельно аккуратно. Если хирург мо­жет выполнить разъединение тканей в слое, лежащем вне лонно-пузырной шеечной фас­ции, то вероятность формирования свищей бу­дет уменьшена.

До пластики влагалища расщепленным кож­ным лоскутом следует выполнить тщательный гемостаз.

6и 7 Разъединение тканей позади влагалища должно выполнять- ся в слое, находящемся выше периректальной фасции. В противном случае возможно обильное кровотечение из гемор­роидального сосудистого сплетения. Когда разъединение тканей вокруг влагалища завер­шено и достигнуты переднее и заднее дугла-совы пространства, влагалище может быть удалено изолированно. Но обычно его удаля­ют в сочетании с полной трансабдоминаль­ной гистерэктомии.

В последующем для половой жизни можно сформировать новый влагалищный канал. Это можно сделать, предварительно выполнив тща­тельный гемостаз с помощью кожного лоскута по Mclndoe(гл. 2, стр. 91). Если в этом нет не­обходимости, то канал удаленного влагалища закрывают, сшивая лонно-пузырную шеечную фасцию и фасцию прямой кишки по методуLeFort(гл. 2, стр. 78). Выполняя операциюMclndoe(пластику влагалища), в область ма­лого таза следует поставить аспирационные дре­нажи, выведя их через правый и левый нижние квадранты передней брюшной стенки. Если же выполняется операцияLeFort(закрытие вла­галищного пространства), то дренажи выводят через оставляемые боковые просветы. До вос­становления нормального мочеиспускания вмочевом пузыре должен стоять надлобковый ка­тетерFoley.

^m

403

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Данную операцию выполняют при наличии ин-вазивной карциномы вульвы. Всю операцию луч­ше выполнять одномоментно. Особое внима­ние уделяют полноценному удалению всего па­тологического очага в пределах полностью здо­ровых тканей.

Целью операции является полное удаление вульвы, пограничных структур, части здоровой ткани по краям и паховых лимфатических уз­лов от передневерхней подвздошной ости до канала приводящей мышцы бедра.

Физиологические последствия. После опера­ции образуется большая открытая рана. Она не может быть сразу закрыта первично, без натя­жения. Ее можно закрыть кожным лоскутом или с помощью специального аппарата для закры­тия кожных дефектов. Если ране дать возмож­ность заживать постепенно, путем гранулиро­вания, то возникнут осложнения, подобные тем, которые сопровождают ожоги, а именно: поте­ря электролитов, жидкости, белка и формиро­вание контрактур.

Повреждение бедренной артерии и вены уве­личивает риск возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии.

Предупреждение. Очень важно полностью удалить все лимфатические узлы. Узел Cloquetдолжен быть удален и подвергнут срочному гистологическому исследованию. Результаты этого исследования определяют необходи­мость удаления глубоких лимфатических уз­лов таза.

Хирург должен точнб идентифицировать большую подкожную вену, чтобы случайно не пересечь ее.

До выполнения разреза ниже лобка следует выполнить разрез вокруг наружного отверстия уретры и входа во влагалище.

Необходимо точное решение хирурга, как производить закрытие раны; можно ли в доста­точной степени отсепаровать и мобилизовать края раны, чтобы соединить их без натяжения. Раневая поверхность, закрытая с натяжением, уже через 1 неделю раскроется из-за некроза натянутой кожи. Альтернативным способом закрытия таких ран является использование специального аппарата. Следует применять за­крытое дренирование раны, чтобы уменьшить скопление серозного отделяемого и все сопут­ствующие последствия.

405

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на операцион­ном столе в видоизмененном положении для камнесечения. Ее бедра должны бытьразогнуты на 5—10° и разведены на 30°, а коле­ни согнуты под углом 90°. Передняя брюшная стенка и промежность подготовлены к хирур­гической операции.

В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Предложено много разных форм разрезов, но самым предпочтительным является разрез в виде головы кролика. Контуры предполагаемо­го разреза намечают раствором бриллиантовой зелени и начинают от передневерхней подвздош­ной ости, опускаясь вниз к лобку, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. От этой точки разрез продолжают латеральнее большой половой губы до промежности, которую он пе­ресекает, переходят на противоположную сто­рону и продолжают его по краю противополож­ной большой половой губы, в целом придавая емуW-образную форму. Второй разрез, выше и медиальнее первого, опускается к лобку, где встречается с аналогичным разрезом с проти­воположной стороны.

Удобнее, когда два хирурга оперируют с двух сторон, каждый со своим ассистентом.

2Верхнюю часть разреза выполняют одно­моментно. Разрез ведут от передневерх­ней подвздошной ости с одной стороны, через лоно до противоположной передневерх­ней ости и затем ниже, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. Разрез произво­дят на глубину до самой фасции. С помощьюизогнутых ножниц от фасции отсекают весь блок кожи с подкожными лимфатическими узлами.

3Паховая связка и фасция прямой мышцы живота полностью освобождены от всех лимфатических тканей. Кожу над порт­няжной мышцей ретрактором отводят в сторо­ну. Находят правую и левую овальные ямки.Если это сделать трудно, следует отвести меди­ально покрывающую портняжную мышцу фас­цию и удостовериться, что из области овальной ямки без повреждения кровеносных сосудов удалены все лимфатические узлы.

406

4Область бедренного канала с входящими в нее структурами именуется условнымтермином «пупок». Сюда входят по поряд­ку, от края к центру, бедренный нерв, бедрен­ные артерия и вена, свободное пространство и пространство, заполненное лимфатической тка­нью. Находят бедренную артерию, и вдоль нее удаляются все лимфатические ткани до самого канала приводящей мышцы. Бедренный нерв следует беречь, хотя иногда некоторую часть его терминальных кожных ветвей приходитсяпересекать. Находят бедренную и большую под­кожную вены. Это легко сделать, если найтиогибающую вену, обычно впадающую в бедрен­ную вену на 1—2 см выше места слияния бед­ренной и большой подкожной вен.

5УзелCloquetнаходят, удаляют и посыла­ют на срочное гистологическое исследо­вание. Вдоль подкожной вены удаляют все лимфатические ткани, освобождая ее, для того чтобы можно было захватить ее зажимом и ли-гировать.

6Большая подкожная вена захвачена дву­мя зажимами, пересечена и лигирована нитью 2/0.

7Находят длинную приводящую мышцу, полностью освобождают ее от жировой и лимфатической ткани. Это выполняется путем отведения и отсечения подкожной вены в блоке с лимфатическими узлами до самого приводящего канала.

407

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8Портняжную мышцу находят, мобилизу­ют и пересекают у ее начала с помощью электрокаутера.

9Портняжную мышцу смещают поверх бед­ренных артерии и вены.

10 Портняжную мышцу подшивают к паховой связке узловыми швами ни- тью 2/0. Чтобы уменьшить вероят­ность образования грыжи, медиальный край портняжной мышцы соединяют несколькими швами с длинной приводящей мышцей бедра.

11 Завершены удаление лимфатических узлов и пересадка портняжных

мышц. Большую подкожную вену, прилегающую к приводящему каналу, выде­ляют вторично. Ее захватывают зажимом и лигируют нитью 2/0.

12 Теперь хирург переходит к работе на промежности. Весь блок под-

лежащих удалению тканей подни­мают на зажимах.

Раствором бриллиантовой зелени тщатель­но намечают контуры разрезов в области входа во влагалище. Разрез латеральнее больших по­ловых губ выполняют вглубь до самой фасции.

13 Срамные артерию и вену захватыва- ют зажимами, лигируют и только по- том рассекают. Весь блок тканей от­водят к средней линии с помощью нескольких зажимов. Разрез ведут книзу, по латеральному краю больших половых губ и затем поверхнос­тно пересекая промежность.

14 Малые половые губы отводят в сто- роны на зажимах. В области преддве- рия выполняют разрез, который об­ходит наружное отверстие уретры, идет книзупо границе входа во влагалище и пересекает зад­нюю спайку.

15 Блок удаляемых тканей целиком от- водят книзу и одновременно острым путем отсекают от подлежащей фас­ции до самой промежности.

408

409

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Хирург приподнимает на зажимах сли- зистую задней стенки влагалища и отсепаровывает ее от подлежащихтканей изогнутыми ножницами на глубину 6—7 см. При этой манипуляции прямая кишка от­деляется от задней стенки влагалища.

17 В мочевой пузырь вновь вводят кате- тер. Рану осматривают, чтобы опре- делить, как можно выполнить ее зак­рытие: либо первично, без натяжения, предва­рительно мобилизовав прилегающие ткани, либо с помощью специального аппарата, либо с использованием кожного лоскута.

Ткани по бокам раны мобилизуют тупым и острым путем. В седалищно-прямокишечные ямки устанавливают закрытые дренажи.

18 Закрытие раны начинают со сторо- ны промежности путем наложения швов на подкожные ткани, начиная от задней спайки и вверх на 3—4 см.

Подкожные ткани бедра подшивают к пара-вагинальным тканям до уровня наружного от­верстия уретры.

Не следует пытаться подшить наружное от­верстие уретры к фасции или надкостнице лон­ного сочленения или как-то использовать его для закрытия раны. Это может привести к пос­леоперационному недержанию мочи.

Продолжают наложение узловых швов син­тетической рассасывающейся нитью 2/0 на под­кожные ткани до самого лонного бугорка.

Закрытые дренажи размещены в седалищ-но-прямокишечных ямках и выведены наружу через кожу бедра, подшитую к влагалищу.

19 На кожу промежности наложены уз- ловые швы нейлоновой нитью 3/0. Слизистая влагалища подшита к оро-говевающему эпителию вокруг всего входа во влагалище узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. Края кожи выше наружного отверстия урет­ры должны быть соединены 3—4 узловыми шва­ми синтетической нитью 3/0.

20 Кожу нижнего отдела передней брюш- ной стенки мобилизуют вверх к пуп- ку. Не должно возникать натяженияпо линии швов между краем кожи над паховой связкой и краем кожи брюшной стенки.

21 В области портняжных мышц разме- щают аспирационные дренажи. Для

предупреждения случайного смеще­ния их обычно подшивают к фасции синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Однако после прекращения оттока они легко удаляют­ся при легком подергивании.

Мобилизованную кожу нижнего отдела пе­редней брюшной стенки смещают книзу и под­шивают к паховой области в два слоя.

22 На кожу наложены узловые швы ней- лоновой нитью 3/0. Аспирационные дренажи расположены в каждой па­ховой области и выведены в нижнем отдележивота. В мочевой пузырь введен катетер Foley. На ноги накладывают пневматические манжеты для профилактики тромбообразова-ния. Пациентка должна находиться в постели 10 суток.

410

411

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на про­межности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, веро­ятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластикиZ-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хо­рошие результаты, при таких обширных дефек­тах оказывается недостаточно.

Принцип использования кожно-мышечно­го лоскута основан на создании участка тка­ней, кровоснабжение которых зависит от под­лежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноцен­ным, в противном случае лоскут окажется не­жизнеспособным.

Цель операции заключается в закрытии кож­ного дефекта вульвы другим участком кожи,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка подверглась операции ради­кальной вульвэктомии, которая потребо- вала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизменен­ном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под уг­лом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внут­ренней поверхности бедра.

2Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линей­кой. В этом положении виднаm.gracilis, которая начинается от седалищной ветви и за­канчивается у колена.

3Показана анатомия внутренней поверх­ности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображенаm.gracilis, начинающаяся от седалищной вет­ви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит междуm.adductorlongusи т.adductormagnusи входит вm.gracilisв ее верхней трети. Такое анатомическое строениеделает m. gracilis наиболее подходящей для фор­мирования кожно-мышечного лоскута.

412

кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища.

Физиологические последствия. Основное фи­зиологическое изменение заключается в фор­мировании вульвы, которая заживает первич­ным способом, без рубцевания и сужения.

Предупреждение. Очень важно правильно оп­ределить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвес­ти на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко.

Следует точно определить требуемый раз­мер лоскута кожи до его иссечения над m.gracilis. Один из важнейших этапов опера­ции состоит в сохранении полноценного нерв­но-мышечного пучкаm.gracilis.

4После выполненных на этапе 2 измере­ний на коже бедра намечают контур лос­кута, соответствующий размерам дефек­та, который распространяется ниже серединыm.gracilis. Максимальный размер лоскута, ко­торый может быть жизнеспособным за счетm.gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических опе­раций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта состав­ляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см.

5Выполняют разрез кожи на всю ее тол­щину, включая подкожную жировую клет­чатку, до мышечного слоя.

6После разреза в дистальной части лоску­та, прежде чем продолжать разрез вышек области вульвы, следует найтиm.gracilis(G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит неm.gracilis.

7М.gracilis(G) взята на держалку. Обозна­чены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am).

8 M. gracilis пересекают.и9

413

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

10 M.gracilisподшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетичес- кой рассасывающейся нитью 4/0.

11 Слева виден дефект вульвы. Ма­ленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мы­шечному пучку.

12 Точное нахождение нервно-мышеч- ного пучкаm.gracilisкрайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отсло­ить в медиальном направлении фасцию надm.adductormagnus.

13 Для точной локализации артерии и веныm.gracilisвсе встречающиеся пучковые образования ассистент мо­жет обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную частьm.gracilisот­секают от седалищной ветви и подшивают кподкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит откровоснабжающих сосудов, проходящих между m.adductorlongusи т.adductormagnus.

14 Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на проти- воположном бедре. Теперь пациент­ке вводят 1 г флюоресцинового красителя, опе­рационная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолето­вой лампой. При этом хорошо кровоснабжае-мые участки лоскутов будут давать ярко-жел­тое свечение, а недостаточно и плохо питае­мые участки будут выглядеть темно-вишневы­ми и их следует удалить (см. рис. 14).

15 Лоскут полностью изолирован. Со-

хранен нервно-мышечный пучок. В

область удаляемого лоскута вводят

закрытый дренаж с выводом в нижний край

разреза на бедре.

414

415

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17 Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хи­рурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он мень­ше нарушает кровоснабжение краев раны.

18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, про­ксимальный конец которого размещают под пе­ресаженным лоскутом. Медиальный край лос­кута сшивают с краем влагалища.

19 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20 На месте прежнейm.gracilisразме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение.

21 Закончено закрытие дефекта вульвы. Закрыт также дефект на противопо-

ложном бедре. Дренажи удаляют

между восьмыми и двенадцатыми сутками пос­леоперационного периода. Наружные швы уда­ляют в эти же сроки, в зависимости от состоя­ния краев раны.

416

417

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удале­ние сочеталось с облучением. Они представля­ют собой источник необлученных тканей с не­пораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для зак­рытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабже­нием из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов всамой мышце позволяют сформировать мышеч­ный лоскут на длинной мышечной ножке, обес­печивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-

МЕТОДИКА:

1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

2Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц жи­вота. Показано направление разрезов. Раз­меры кожного лоскута намечены соответствен­но размерам дефекта, который надо закрыть.

3Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верх­ней части предполагаемого лоскута. Указан апо­невроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища пря­мой мышцы живота видны контуры левой пря­мой мышцы живота. По указанным линиям вы­полняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям ос­тавляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, иду­щих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

4Изображено поперечное сечение лоскутапри взгляде снизу вверх. Участок кожи вы­резан под углом, чтобы сохранить крово­снабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш-

418

тики тканей в области малого таза наблюдает­ся очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным по­крытием и одновременно источником крово­снабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, иду­щие от мышцы к коже. Особое внимание сле­дует уделить целости нижних надчревных сосу­дов в месте их ответвления от наружных под­вздошных сосудов. Когда происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка нижней над­чревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лос­кута становится крайне маловероятной.

цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что со­хранение заднего листка влагалища прямой мыш­цы живота предотвращает развитие грыж.

5Формирование ВКМ-лоскута завершено.Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими со­судами, которые лигируют. Прямая мышца отсе­чена вблизи лонного сочленения. Прилежащийк передней поверхности мышцы передний лис­ток влагалища прямой мышцы остается нетро­нутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отвер­стие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края пра­вой прямой мышцы живота.

6Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышеч­ного лоскута происходит исключительно по ниж­ней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

7Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конк­ретного случая возможны модификации разме­ров и форм лоскута соответственно закрывае­мому дефекту.

419

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА