(Окончание)

7Сегменты кишечника сближают над ис­сеченным участком для формирования анастомоза «конец в конец». Если для со­здания петли использовался участок ректосиг-мовидного отдела толстой кишки, то эта петля смещается к центру, позволяя сформировать анастомоз «конец в конец» между сегментами толстой кишки. На рис. 7 показано формиро­вание анастомоза на нисходящем отделе тол­стой кишки, но техника аппаратного наложе­ния анастомоза одинакова и для толстого, и для тонкого кишечника.

8Обе бранши аппарата введены в просветы толстой кишки вдоль противобрыжеечно-го края. Вдоль этого края сформированоV-образное отверстие длиной около 5 см с двой­ным рядом швов с каждой стороны и разрезом по центру.

9Края образовавшихся отверстий припод­няты зажимами и захвачены аппаратом. Избыток тканей иссекают ножницами.

10 Сформирован функционирующий анастомоз «конец в конец». Брыжей- ка ушита узловыми швами синтети­ческой рассасывающейся нитью 3/0.

11 Дистальный конец мочепринимаю-щей кишечной петли с подсоединен- ными мочеточниками проведен через отверстие в брюшной стенке, которое должно быть шириной в 2 пальца или диаметром 4 см. Избыток мочеточниковых катетеров, выведен­ных наружу, отсекают.

12Выведенную наружу кишечную пет-лю фиксируют к брюшной стенке как при операции наложения наружной сигмостомы (раздел 7, стр. 325). Швы при этом накладывают таким образом, чтобы края киш­ки выворачивались над кожей приблизительно на 1 см, что позволяло бы моче попадать в мо­чеприемник, не контактируя с кожей. Брыжей­ку кишечной петли необходимо тщательно фик­сировать к внутренней боковой поверхности таза, чтобы предотвратить образование внут­ренних грыж.

164

165

ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОПИЕЛОСТОМИЯ

Прекращение оттока мочи по мочеточнику вследствие разных причин (попадание в шов, лучевая травма, обширный спаечный процесс после радикальных операций и т. д.) приводит к возникновению гидроуретера, затем гидронеф­роза и потере почки. При пересечении моче­точника развивается мочевой асцит с последу­ющим воспалением и нагноением.

Частота повреждений мочеточника в ре­зультате заболеваний или операций составля­ет от 0,3 до 5%.

Повреждение мочеточника требует неот­ложного хирургического вмешательства. Вре­мя начала оказания помощи крайне важно, поскольку с каждым часом обструкции нарас­тает степень повреждения почки.

Была разработана простая и надежная про­цедура, которая в большинстве случаев позво­ляет избежать серьезного хирургического вме­шательства, устраняя последствия травмы и об­струкции мочеточника, — это чрескожная пунк-ционная нефропиелостомия.

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на животе, несколько развернувшись на бок, больной стороной вверх. Нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута в тазобедренном и коленном суставах. Внутривенно вводят рентгеноконтрастное ве­щество. При рентгеновском исследовании вы­является гидронефроз справа.

2Со стороны кожи в области реберно-по-звоночного угла под рентгеноскопическимконтролем вводят иглу 16-го калибра. Иглу про­водят через корковый слой почки непосред­ственно в почечную лоханку. Вводя небольшое количество рентгеноконтрастного вещества,подтверждают местонахождение иглы. Затем че­рез иглу проводят эластичный проводник, ко­торый продвигают вниз по мочеточнику под рен­тгеноскопическим контролем. Проводник про­водят до области повреждения мочеточника, а в ряде случаев и дальше, до мочевого пузыря. Если пройти в мочевой пузырь не удается, то проводник просто подводят как можно ближе к зоне повреждения.

Физиологические последствия. Эта проце­дура устраняет обструкцию и предотвращает гибель почечных нефронов, что позволяет подготовить больного к реконструктивной операции.

Предупреждение. Для контроля продвижения иглы через ткани почки в лоханку используют рентгеноскопию или ультрасонографию. Через иглу, введенную в почечную лоханку, вводят проводник, который продвигают по мочеточ­нику как можно дальше, иногда до самого мо­чевого пузыря.

Следует попытаться полностью ввести по про­воднику мочеточниковый катетер, имеющий ко­нец в форме «J» или «поросячьего хвоста». Если удается провести катетер через почечную парен­химу полностью, это уменьшает частоту появ­ления макрогематурии. В ряде же случаев не уда­ется вывести катетер в мочевой пузырь и поэтому приходится выводить его наружу, через корковый почечный слой, боковую стенку живота, кожу и подсоединять к мочеприемнику.

ЗИглу извлекают, а по проводнику вводят катетер вышеописанной формы. Катетер вводят через стенку живота, корковый слой почки в почечную лоханку и далее в мо­четочник. Хорошо, если удается провести ка­тетер через поврежденную зону в мочевой пу­зырь. Для подтверждения нахождения катетера нужно ввести немного рентгеноконтрастного вещества.

4Используя трубчатый толкатель, надетый поверх проводника, хирург может продви­нуть проксимальный конец катетера пря­мо в полость почечной лоханки. При этом один конец катетера оказывается в мочевом пузыре, а другой — в почечной лоханке.

166

167

ЗАМЕЩЕНИЕ УЧАСТКА МОЧЕТОЧНИКА УЧАСТКОМ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

В ряде случаев приходится удалять значительный участок мочеточника из-за его лучевого пораже­ния и/или хронического воспаления. После та­кой операции не стоит пытаться соединить с мо­чевым пузырем суженный, облученный и воспа­ленный участок мочеточника. В таких случаях при условии, что имеется относительно здоровая поч­ка, есть возможность выполнить три различные реконструктивные операции: 1) чрескожную не-фростомию; 2) трансуретероуретеростомию; или 3) заместить участок мочеточника участком под­вздошной кишки (уретероилеонеоцистостомию). Последняя операция имеет преимущество, так как используются чистые, необлученные ткани.

Физиологические последствия. Основные из­менения состоят в устранении обструкции мо-

МЕТОДИКА:

1 Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки. До рассечения киш- ки внимательно, с просвечиванием изуча­ют сосудистую сеть брыжейки. Разрез выпол­няют в малососудистой зоне Трейтца, медиаль-нееa.ileocolica. Этот отдел кишечника не яв­ляется единственно возможным вариантом; можно использовать сегмент проксимального отдела подвздошной кишки или даже дисталь-ный отдел тощей кишки.

2С помощью швов или скобок накладыва­ют анастомоз между участками подвздош­ной кишки.

3Иссечен весь пораженный мочеточник. На данном рисунке показаны культи мо­четочников, исходящие из почечной ло­ханки и из мочевого пузыря. Хирург должен без колебаний выполнять цистостомию и полнос­тью иссекать пораженный мочеточник, если это необходимо.

4Проксимальный участок мочеточника вскрыт продольным разрезом для предот­вращения радиальной контрактуры в об­ласти анастомоза. Эластичный двухстороннийJ-образный катетер одним концом введен в по­чечную лоханку.

четочника и спасении почки. Потеря участка подвздошной кишки длиной 10-15 см не имеет значительных последствий. Если приходится удалять больший участок кишки, то в дальней­шем следует постоянно принимать витамин В₁₂. Предупреждение. Необходимо удалить весь пораженный участок мочеточника. Вверху уча­сток подвздошной кишки можно соединить не­посредственно с почечной лоханкой, а внизу — с мочевым пузырем. Зачастую в этом нет необ­ходимости, поскольку проксимальный отдел мочеточника обычно не попадает в зону облу­чения и остается нормальным. Как и при всех предшествующих операциях, в мочеточник сле­дует ввести эластичный катетер сJ-образными концами.

5Сегмент подвздошной кишки подведен на нужную позицию. Мочеточниковый катетер другимJ-образным концом вве­ден в просвет кишки. Узловыми рассасываю­щимися синтетическими швами сформиро­ван анастомоз между мочеточником и под­вздошной кишкой.

6Эластичный катетер проведен вниз по кишке до мочевого пузыря.

7Показано формирование анастомоза меж­ду кишкой и дистальным отделом моче­точника. Катетер стоит в нужном месте. К области анастомоза необходимо подвести ас-пирационный дренаж. Как дренаж, так и кате­тер можно удалить через 2-3 недели.

168

169

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

Для лечения онкогинекологических заболева­ний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых послед­ствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких дозвозникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно умень­шается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к пол­ному недержанию мочи. У этих пациентов низ­кое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвеши­вания (Marshall-Marchetti-Krantz,Burch) не спо­собны устранить те изменения (лучевой фиб­роз мочевого пузыря), которые вызывают не­держание мочи.

Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не по­врежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить стра­дания пациента.

У некоторых пациентов, не получавших лу­чевых нагрузок, появляется тяжелая нестабиль­ность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и при­водящая к полному недержанию мочи. Рассече­ние мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше-

нию нестабильности. Дополнительная пересад­ка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «ра­ковины» и может устранить недержание мочи.

Физиологические последствия. Удаление ма­лого участка стенки желудка в области боль­шой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузы­ря приводит к серьезным физиологическим из­менениям. Емкость пузыря значительно увели­чивается. Обычно емкость облученного пузы­ря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.

Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию небла­гоприятных условий для роста бактерий.

Лоскут желудочной стенки хорошо растя­жим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в урет­ре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержа­ние мочи. При снижении давления в уретреможно улучшить способность к удержанию мочи путем операции поGoebell-Stoeckel(раздел 2, стр.115), выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины».

171

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)