- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •14 15
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •И burch
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой
- •Пузырь без использования
- •И с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •По gambee
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Формирование обходного
- •Илеоилеоанастомоза
- •И слизистой стомы
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •По miami
- •По miami (продолжение)
- •По miami
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Матки (окончание)
10 На культю воронко-тазовой связки обычно накладывают две лигатуры. Первая — это просто перевязывание синтетической рассасывающейся нитью 2/0, а вторая — это шов, наложенный через середину культи и завязанный на обе стороны.
11 Культя шейки матки отделена от круглых и воронко-тазовых связок. Брюшина вокруг культи рассечена поокружности на 360°. Верхние отделы кардинальных связок клеммированы и перевязаны. Остающиеся отделы кардинальных и крестцово-ма-точных связок будут далее пересечены и лиги-рованы.
12 Культю шейки матки приподнимают вверх. По бокам культи накладывают прямые зажимы, которые как бы соскальзывают с боковых поверхностей, пережимая остающиеся участки маточных сосудов и кардинальных связок. Затем кардинальные связки пересекают скальпелем так, чтобы остался значительный отрезок культи, выступающий из зажима и предотвращающий ее выскальзывание в результате сокращения.
13 Чтобы полностью захватить и пере- сечь кардинальные связки, потребу- ется наложить второй и, возможно, третий зажим. При наложении последнего зажима надо стараться захватить остающиеся участки кардинальной связки и крестцово-маточ-ную связку. Соединение в одну ножку кардинальной и крестцово-маточной связок является первым шагом в формировании подвешивающих структур для культи влагалища. Эту ножку впоследствии вшивают в край культи влагалища, что усиливает ее поддержку и предупреждает возникновение энтероцеле.
14 Подтягивая вверх культю шейки мат- ки переднюю стенку влагалища за- хватывают прямым зажимом, и вскрывают просвет влагалища ножницами или скальпелем. Затем все стенки влагалища полностью пересекают, и удаляют культю шейки матки, маточные трубы и яичники.
15Пространство между прямой киш- кой и влагалищем ушивают синте- тическими рассасывающимися швами нитью 0.
16 Такой же нитью накладывают непре- рывный обвивной шов по краям куль- ти влагалища. Несколькими швами следует соединить культи крестцово-маточных и кардинальных связок с культей влагалища.
17 Брюшину, покрывающую тазовое дно, восстанавливают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0, сближая передний и задний листки париетальной брюшины.
192
193
КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕТОДОМ SHIRODKAR
Причиной привычных выкидышей во втором триместре беременности обычно является ист-мико-цервикальная недостаточность. Для исправления этой патологии разработано несколько видов хирургических операций. Среди них наилучшей является операция с использованием широкой фасции по Shirodkar. Ее выполняют вне беременности.
Смысл операции заключается в восстановлении функции шейки матки как запиратель-ного органа и в предотвращении тем самым раскрытия шейки матки во втором триместре беременности.
Физиологические последствия. Восстановление запирательных свойств внутреннего зева
МЕТОДИКА:
А Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Вульву и влага-Iлище готовят к операции. Во влагалище вводят широкое нижнее гинекологическое зеркало, шейку матки захватывают за переднюю губу широкоокончатым зажимом. По переходной складке между слизистыми влагалища и шейки матки делают поперечный разрез длиной 2—3 см. Край разреза приподнимают тонким зажимом или пинцетом.
2Латеральные края разреза захвачены тонкими зажимами, и пальцем тупо разъеди-неняют ткани между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь следует отсе-паровать до уровня брюшины переднего дугла-сова пространства. Это позволит предотвратить ранение пузыря при размещении фасциального лоскута.
3Обнажают задний свод влагалища. Производят поперечный разрез длиной около2—3 см по переходной складке между слизистыми влагалища и шейки матки. Брюшину заднего дугласова пространства с помощью ножниц отделяют от задней поверхности шейки матки.
4В качестве лоскута для данной операции используют взятый предварительно участок широкой фасции бедра на латеральной его поверхности (см. раздел 2, стр. 115, операция поGoebell-Stoeckel). Под слизистой влагалища, из переднего разреза в задний, проводят аневризматическую иглу. На конец фасциального лоскута наложен шов проленовой нитью 2/0, и его конец связан с иглой.
194
цервикального канала предотвращает внезапное его раскрытие при прогрессировании беременности.
Предупреждение. Подвергнутые данной операции пациенток необходимо родоразрешать в срок путем операции кесарева сечения.
Следует хорошо отсепаровывать мочевой пузырь, чтобы предотвратить его ранение при наложении лоскута фасции.
Если формируемый по боковой стороне шейки матки туннель прокладывать очень высоко, возникает риск ранения сосудов матки и возникновения обильного кровотечения.
5Фасциальный лоскут протянут из заднего поперечного разреза в передний поперечный разрез. Таким же способом проведен лоскут с противоположной стороны.
бФасциальный лоскут фиксирован к задней поверхности шейки матки узловым швом синтетической рассасывающейся нитью 2/0.
7Мочевой пузырь приподнимают и отводят от передней поверхности шейки матки с помощью правоугольного ретрактора. Фасциальный лоскут плотно укладывают вокруг шейки матки на уровне внутреннего цервикального зева, избыток лоскута удаляют. К передней поверхности шейки матки лоскут фиксируют несколькими узловыми швами проленовой нитью 2/0.
8Слизистую переднего свода влагалища возвращают на ее прежнее место и подшивают узловыми рассасывающимися швами нитью 3/0.
9Показаны итоги операции в срединной плоскости сечения. Внутренний зев сомкнут настолько, что способен пропускать толькоматочный зонд или расширитель Hegar диаметром 4 мм. Теперь становится очевидной необходимость родоразрешения путем кесарева сечения.
195
КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО McDONALD
Данную операцию выполняют беременным женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью. Операцию можно выполнить под местным обезболиванием с минимальным раздражающим воздействием на матку. Производить операцию надо в наиболее раннем сроке беременности, еще до начала сглаживания и раскрытия шейки матки.
Проведение операции может осложниться разрывом плодных оболочек и прерыванием беременности. При благополучном донашивании беременности до срока шов следует снять еще до начала родовой деятельности, чтобы предотвратить тяжелые повреждения шейки матки.
Смысл операции состоит в том, чтобы с помощью шва укрепить шейку матки и тем са-
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Предварительно ей можно дать легкие седативные средства (реланиум). Готовят к операции вульву и влагалище, вводят во влагалище широкое гинекологическое зеркало для визуализации шейки матки. Следует стараться накладывать на шейку матки как можно меньше ретракционных инструментов. Если этого не избежать, то надо использовать широкие окончатые зажимы без зубцов, а не однозубые щипцы. В качестве шовного материала лучше применять толстую монофиламентную нерассасывающуюся нить из пролина или нейлона. Первый вкол делают на 12 часах, в области границы между влагалищным и шеечным эпителием, на уровне внутреннего зева.
мым предотвратить прерывание беременности во втором триместре.
Физиологические последствия. После наложения шва на шейку матки она становится способной к удержанию продуктов гестации в полости матки до достижения плодом состояния жизнеспособности.
Предупреждение. Следует с осторожностью обращаться с шейкой матки, которая при беременности становится легко ранимой.
Шов надо накладывать вблизи внутреннего цервикального зева, при этом следует действовать осторожно, чтобы не травмировать лежащий впереди мочевой пузырь.
2Для формирования кисетного шва надовыполнить 4—6 вколов-выколов по окружности шейки матки.
3Кисетный шов завязан.
4На поперечном срезе шейки матки виден способ закрытия внутреннего зева по данной методике. Шов надо снимать еще до начала родовой деятельности.
196
197
КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО LASH
У пациенток с привычными выкидышами второго триместра в анамнезе иногда обнаруживается дефект в стенке шейки матки. Обычно он находится в области внутреннего зева, на 12 часах, и является следствием нарушенного слияния мюллеровых протоков. В любом случае это ведет к ослаблению внутреннего зева. Коррекцию лучше производить вне беременности. Смысл операции состоит в устранении дефекта стенки шейки матки и восстановлении ее свойств, которые позволяют сохранять беременность до срока.
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обезболивание общее. Влагалище и вульву готовят к хирургической операции. Шейку матки обнажают и фиксируют широкоокончатым зажимом. В церви-кальный канал вводят маточный зонд, и при этом становится хорошо видимым дефект в стенке шейки матки. По переходной складке между эпителием влагалища и шейки матки делают поперечный разрез длиной 2—3 см. Иногда требуется продолжить разрез, придавая емуU-образную форму.
2Мочевой пузырь тупым путем отделяют от шейки матки.
3Обнажают область дефекта. Иссекают патологически измененный участок шейки матки. Рану ушивают узловыми швами в два слоя дексоновой нитью 2/0.
Физиологические последствия. Шейка обретает способность удерживать растущий плод в матке, в результате чего предотвращаются привычные выкидыши второго триместра беременности.
Предупреждение. После данной операциипациенток необходимо родоразрешать путем кесарева сечения. После операции иногда могут возникать сглаживание и раскрытие шейки матки — предвидеть это невозможно.
Мочевой пузырь должен быть полноценно отсепарован, чтобы предотвратить его травму при наложении швов на дефект шейки матки.
4Правоугольным ретрактором мочевой пузырь отводят в сторону от места наложения швов. Второй ряд отдельных инвертирующих швов накладывают рассасывающейся нитью 2/0 поLembert.
5Все швы завязаны, дефект ввернут внутрь цервикального канала. С помощью маточного зонда надо убедиться, что канал при этом не оказался полностью закрытым.
6На слизистую влагалища наложены узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Для полного заживления тканей шейки матки пациентка должна предохраняться от беременности не менее трех месяцев.
198
199
5
Матка
РАСШИРЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА