23.8. Когнитивная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Нормальные реакции опосредуются когнитивными процесса­ми, которые дают возможность людям точно воспринимать окру­жающее. В психопатологии эта способность нарушена и совер­шаются когнитивные ошибки. Aaron Beck использовал термин «схемы» (schemas) для описания стабильных когнитивных патте­рнов, через которые интерпретируются ощущения. Когнитивные ошибки вызывают негативные схемы, которые сохраняются, не­смотря на противоречивые факты. Таким образом, депрессоген-ные схемы могут включать полярные ощущения, как белое или черное, без затененности или серости, поскольку категорический императив не позволяет никакого выбора, или же люди расцени­ваются либо как хорошие, либо как плохие.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Когнитивная терапия, разработанная Aaron Beck, является кратковременной структурированной терапией, которая исполь­зует активное сотрудничество между врачом и больным для до­стижения терапевтических целей. Она ориентирована на текущие проблемы и их разрешение. Терапия обычно проводится на инди­видуальной основе, хотя групповые методы тоже применяются.

105

Терапия может также проводиться в сочетании с медикаменто­зной терапией.

Когнитивная терапия применяется в основном в отношении к депрессиям (при наличии или без суицидальных мыслей); одна­ко она также используется при других состояниях, таких, как при­ступы паники, обсессивно-компульсивные расстройства, пара­ноидные расстройства и соматоформные нарушения. Лечение де­прессий может служить парадигмой когнитивного подхода.

КОГНИТИВНАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИЙ

Когнитивная теория депрессий утверждает, что когнитивные дисфункции являются стержнем депрессии и что аффективные и физические изменения и другие, связанные с ними, являются по­следствием когнитивных дисфункций. Например, апатия и сниже­ние энергии являются результатом того, что больной ожидает не­удачи во всех областях. Сходно парализация воли исходит из пес­симизма больного и чувства безнадежности.

Когнитивная триада депрессии состоит из: 1) негативного са­мовосприятия, в результате которого больной видит себя как де­фективного, неадекватного, оторванного от мира, никчемного и нежелательного; 2) тенденции к восприятию мира как негатив­ного, требовательного и громящего самого себя места и к ожида­нию неудачи и наказания, и 3) ожидания длительных неприятно­стей, страдания, лишения и неудач.

Цель терапии—достигнуть облегчения депрессии и предупре­дить рецидив, помогая больному: 1) идентифицировать и прове­рять негативные познания; 2) развивать альтернативные и более гибкие схемы, и 3) удерживать как новые когнитивные способно­сти, так и новые поведенческие реакции. Цель состоит также в том, чтобы изменить пути мышления больного и в результате облегчить депрессивный синдром.

СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ

В целом терапия очень короткая и длится от 5 до 7 нед, два­жды в неделю. Если к этому времени нет нужной реакции, надо пересмотреть диагноз. Поддерживающая терапия может прово­диться годами.

Как и при других видах психотерапии, отношение врача очень важно для успешной терапии. Врач должен распространять тепло, обнаруживать понимание жизни каждого больного и быть искренне великодушным и честным с самим собой, так же как и со своими больными. Врач должен также обращаться со своими бо­льными квалифицированно и дружелюбно.

При когнитивной терапии устанавливается повестка дня в на­чале каждого сеанса, дается домашняя работа, которую выпол-

106

няют между сеансами, и проводится обучение новым навыкам. Врач и больной активно сотрудничают. Когнитивная терапия имеет три компонента: дидактические аспекты, когнитивные ме­тоды и поведенческие методы.

Дидактические аспекты

Дидактические аспекты включают объяснение больному ког­нитивной триады, схемы и ошибочной логики. Врач должен обсу­дить с больным, что они вместе должны сформулировать гипоте­зы и проверить их в курсе лечения. Когнитивная терапия требует полного объяснения связи между депрессией и мышлением, аф­фектом и поведением, так же как логического обоснования всех аспектов лечения. Это объяснение отличается от большинства ви­дов психоаналитически ориентированной терапии, для которых не нужно длинных объяснений.

Когнитивные методы

Когнитивный подход включает четыре процесса: 1) создание автоматических мыслей, 2) тестирование автоматических мыслей, 3) идентификация дезадаптив-ных положений, лежащих в основе нарушений и 4) проверка обоснованности дез-адаптивных положений.

Создание автоматических мыслей познания. Автоматические мысли—это по­нятия, которые возникают между внешними событиями и эмоциональной реак­цией субъекта на событие. Примером автоматической мысли является вера, что «каждый будет смеяться надо мной, когда увидит, как я плохо играю в мяч» — мысль, которая возникает у человека, когда его просят принять участие в игре и он отказывается. Другой пример — мысль субъекта, что «она меня не любит, если кто-то пройдет мимо, не поздоровавшись».

Проверка автоматических мыслей. Действуя как учитель, врач помогает боль­ному проверить правильность автоматических мыслей. Цель — вдохновить боль­ного отвергнуть неточные или преувеличенные автоматические мысли после тща­тельного исследования.

Больные часто винят себя за все, что идет неправильно, хотя это может вовсе от них не зависеть. Врач рассматривает вместе с больным всю ситуацию и помо­гает изменить отношение к обвинению самого себя как причины неприятных собы­тий. Создание альтернативных объяснений для событий является другим спосо­бом исправления неточных и нарушенных автоматических мыслей.

Идентификация дезадаптивных утверждений. По мере того, как больной и врач продолжают идентифицировать автоматические мысли, паттерны обычно стано­вятся более ясными, обнаруживают закономерности или общие дезадаптивные ут­верждения, которыми больной руководствовался в жизни. Примеры таких правил: «Чтобы быть счастливым, я должен быть совершенством», или «Если кто-то не любит меня, значит меня нельзя любить». Такие правила неизбежно ведут к раз­очарованию и неудаче, а затем к депрессии.

Проверка правильности дезадаптивных утверждений. Сходно, проверка прави­льности автоматических мыслей является проверкой точности дезадаптивных ут­верждений. Один особенно эффективный тест состоит в том, что врач спрашивает больного, как защитить правильность утверждения. Например, если больной ут­верждает, что он всегда будет опираться на свой принцип, врач может спросить: «Почему это так важно для Вас?».

107

Поведенческие методы

Поведенческие методы идут рука об руку с когнитивными ме­тодами: поведенческие методы используются для изменения дез-адаптивного или неточного познания. Общая цель этих мето­дов— помочь больному понять неточность своих когнитивных утверждений и обучиться новым стратегиям и путям преодоления ошибок.

Среди используемых в терапии поведенческих методов: созда­ние схемы деятельности, обучение тому, как получать удоволь­ствие, постепенное усложнение задания, удержание новых позна­ний, обучение самоуважению, ролевая игра и методы отвлечения.

Одно из первых мест принадлежит составлению схемы деятель­ности по часам. Запись этой деятельности затем рассматривается врачом.

Кроме схемы деятельности, больного просят определить ско­рость овладения деятельностью и размер получаемого удоволь­ствия. Больные часто удивляются, насколько больше они успе­вают одолеть и получить удовольствие, действуя, чем они могли ожидать.

Для того чтобы упростить ситуацию и быстрее прийти к за­вершению, задания часто делятся на подзадания, как при градуи­рованных распределениях, чтобы показать больным, что они мо­гут с этим справиться.

Удержание познаний требует, чтобы больной вообразил раз­личные шаги, которые он предпримет, встречаясь с препятствием и преодолевая его, и удержал их в памяти.

Больные, особенно находящиеся в больнице, обучаются боль­ше верить в себя, совершая небольшие дела, например, заправляя свою постель, покупая себе вещи или готовя себе еду, а не поль­зуясь тем, что для них сделают другие. Это называется обучением уверенности в себе.

Ролевая игра особенно важна и полезна для возникновения ав­томатических мыслей и для обучения новому поведению.

Техника отвлечения полезна тем, что помогает больному прой­ти через особенно трудные времена и включает физические упра­жнения, социальные контакты, работу, игру или зрительное во­ображение.

ВООБРАЖЕНИЕ

Воображение является феноменом, которое влияет на поведе­ние, как было впервые отмечено Paul Schilder в его книге «Образ и реальное человеческое тело», в которой он описывает образы как имеющие физиологические компоненты. Согласно Schilder, визуализация самого себя при беге активирует неосознанно те же самые мышцы, которые действуют при беге, что можно измерить

108

электромиографически. Этот феномен используется в спорте, при обучении, когда спортсмен рассматривает каждое мыслимое со­бытие при выполнении упражнения и развивает мышечную па­мять для действия. Это можно также использовать для уменьше­ния тревоги или преодоления страха, комбинируя поведенческие и когнитивные теории.

Импульсивное или обсесивное поведение лечат остановкой мыслей. Например, больные воображают знак остановки, близо­сть полицейского участка или другие образы, которые вызывают торможение в то самое время, когда они распознают импульс или навязчивость, чуждые для эго. Сходно ожирение можно лечить, заставляя больного смотреть на себя как на худого, физически развитого, аккуратного и с хорошим телосложением, и затем обу­чить их вызывать этот образ, как только им захочется поесть. Та­кие образы можно усиливать гипнозом или аутогенной трениров­кой. Метод, называемый направляемым воображением, исполь­зуется в психотерапии, когда у больных стимулируют фантазии, которые могут интерпретироваться как исполнение желаний или попытки справиться с нарушенным аффектом или импульсами.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Когнитивная терапия может использоваться сама по себе или в сочетании с антидепрессантами при тяжелых депрессиях. Иссле­дования отчетливо показали, что когнитивная терапия эффектив­на, а в некоторых случаях и наилучшая или равная только медика­ментозной терапии. Она наиболее полезна как терапевтическое вмешательство, легко доступное при депрессии, и обещает хоро­ший эффект при лечении других расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bandura A. Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englewood Cliffs. NJ, 1977.

Beck А. Т., Emery G. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, New York, 1985.

Beck A. T. Cognitive Theraby and the Emotional Disorders. International Universities Press, New York, 1976.

Beck A. T. Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Phila­delphia, 1972.

Beck А. Т., Rush A.J. Cognitive approaches to depression and suicide.— In: Cognitive Defects in the Development of Mental Illness/Ed. G. Serban, p. 235. Brunner/Ma-zel, New York, 1978.

Beck А. Т., Rush A.J., Shaw B. F., Emery G. Cogniive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979.

Ellis A. Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, 1962.

Kelly G. The Psychology of Personal Constructs. Norton, New York, 1955.

Rush A.J. Cognitive therapy in combination with antidepressant medication.— In: Co­mbining Psychotherapy and Drug Therapy in Clinical Practice/Eds. B. D. Beitman, G.L. Klerman, p. 121. Spectrum Publications, New York, 1984.

109