- •Глава 21. Состояния, не относящиеся к психическим расстройствам . . 6
- •Глава 22
- •22.1. Суициды
- •22.2. Другие виды неотложной помощи в психиатрии
- •Глава 23 психотерапия
- •23.1. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия
- •23.2. Кратковременная динамическая психотерапия и вмешательство при кризисах
- •23.3. Групповая психотерапия,
- •23.4. Семейная терапия и брачная терапия
- •23.5. Поведенческая медицина и биоподкрепление
- •23.6. Поведенческая терапия
- •23.7. Гипноз
- •23.8. Когнитивная терапия
- •Глава 24
- •24.1. Основные принципы психофармакологии
- •24.2. Препараты. Используемые для лечения психозов
- •24.3. Препараты, применяемые для лечения депрессий
- •24.4. Лекарства, применяемые для лечения биполярных расстройств
- •24.5. Лекарства, используемые
- •24.6. Электросудорожная терапия
- •24.7. Другие виды органической терапии
- •Глава 25
- •Глава 26
- •Глава 27
- •Глава 28
- •28.1. Нарушение развития способности к арифметическому счету
- •28.2. Расстройство развития экспрессивного письма
- •28.3. Расстройство развития способности к чтению
- •28.4. Расстройство развития артикуляции
- •28.5. Расстройство развития языка: расстройство развития
- •28.6. Расстройство развития координации
- •Глава 29
- •29.1. Расстройство поведения
- •29.2. Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внимания
- •29.3. Расстройство поведения в виде непокорности и непослушания
- •Глава 30
- •Глава 31
- •31.1. Извращение аппетита
- •Эпидемиология
- •31.2. Нарушения способности к заглатыванию пищи
- •31.3. Неврогенная анорексия и неврогенная булимия неврогенная анорексия
- •Глава 32
- •Глава 33
- •Глава 34
- •Глава 35
- •35.1. Невнятная речь
- •35.2. Заикание
- •Глава 36
- •36.1. Элективный мутизм
- •36.2. Расстройство отождествления
- •36.3. Расстройство реакции привязанности, наблюдающееся в младенчестве и раннем детском возрасте
- •36.4. Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек
- •Глава 37
- •37.1. Расстройства настроения
- •37.2. Различные злоупотребления в детском возрасте
- •Глава 38
- •38.1. Индивидуальная психотерапия
- •38.2 Групповая терапия у детей
- •38.3. Стационарные и дневные учреждения для лечения
- •38.4. Органическая терапия введение
- •38.5. Психиатрическое лечение подростков
- •Глава 39
- •Глава 40
Глава 22
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ
22.1. Суициды
ВВЕДЕНИЕ
Наиболее часто неотложную помощь в психиатрии приходится оказывать суицидальным больным. В большинстве случаев этих больных нельзя лечить амбулаторно, и в то же время они сопротивляются госпитализации, потому что являются субъектами, у которых имеют место повторные кризисы. Полное знание демографии суицидальных больных может помочь клиницисту распознать потенциальную жертву.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость и распространенность
В 1985 г. около 25 000 смертей в США произошли в результате суицидов. В эту цифру входят завершенные суициды; число суицидальных попыток превышает эту цифру в 8—10 раз. Невозможно подсчитать количество смертей, вызванных такими причинами, как намеренное утаивание истинной причины смерти, несчастные случаи с неясными причинами и так называемые хрЪнические суициды — например, алкоголизм, наркомания и сознательное невыполнение указаний врача при диабете, ожирении и гипертонии.
За период между 1970—1980 гг. в США было совершенно более 230000 суицидов — приблизительно 1 каждые 20 мин. Общий уровень суицидов оставался постоянным на протяжении этих лет. В 1970 г. 11,6 смертей из 100000 человек приходилось на суициды; в 1980 г.— 11,9 на 100000, а в 1985 г.—около 12,5 на 100000. В 1977 г. суициды достигли своего максимума—13,3 на 100000. С тех пор произошел небольшой спад. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в стране, после сердечных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза.
Как свидетельствуют данные Организации Объединенных Наций, уровень суицидов в США является средним уровнем для развитых стран. На международном уровне количество суицидов колеблется от очень высокого —более чем 25 на 100000 чело-
18
век в Скандинавии, Швейцарии, Германии, Австрии и странах Восточной Европы и Японии до более низкого — менее чем 10 на 100000 в Испании, Италии, Ирландии, Египте и Нидерландах.
Анализ суицидов, произведенный в период с 1979 по 1981 г. в различных штатах, показал, что в возрастной категории от 15 до 44 лет в штате Нью-Джерси отмечался самый низкий уровень и для мужчин, и для женщин. У женщин в Неваде самоубийство отмечалось чаще, чем у мужчин в Нью-Джерси.
Пол. Мужчины совершают суициды более чем в три раза чаще, чем женщины,— уровень, остающийся стабильным для всех возрастов. Женщины, с другой стороны, в четыре раза чаще предпринимают суицидальные попытки.
Способы. Более высокий уровень суицидов у мужчин связан с используемыми ими методами. Мужчины используют оружие, повешение или бросаются вниз с высоты. Женщины более склонны прибегать к большим дозам лекарств или яду, но начинают все чаще пользоваться оружием. Применение ружей для самоубийства наблюдается реже в тех штатах, в которых хранение оружия контролируется законом.
Возраст. Уровень суицидов возрастает в кризисном возрасте, наступающем в середине жизни. У мужчин максимум суицидов наблюдается в возрасте после 45 лет, и продолжает с возрастом увеличиваться; у женщин наибольшее число суицидов имеет место после 55 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше уровень суицидов составляет 40 случаев на 100000 населения. Пожилые люди реже предпринимают суицидальные попытки, чем молодые, но у первых они чаще бывают завершенными.
Суициды, предпринимаемые пожилыми людьми, составляют 25% всех суицидов, хотя это составляет всего 10% для всего населения. Уровень суицидов у людей старше 75 лет более чем в три раза превышает таковой у молодых людей.
Уровень суицидов быстро увеличивается у молодых людей. Для мужчин от 15 до 24 лет имеет место рост уровня суицидов на 40% между 1970 и 1980 гг., и он все еще повышается. При этом у женщин той же самой возрастной группы отмечается лишь небольшое возрастание. Для мужчин от 25 до 34 лет уровень суицидов за этот .период увеличился почти на 30%. Суициды составляют третью по счету причину смерти молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, после смерти от несчастных случаев и в результате убийства. В этом возрасте предпринимается от 1 до 2 млн попыток самоубийств ежегодно. Большинство суицидов сейчас проявляется среди тех, кому от 15 до 44 лет.
Раса. Уровень суицидов среди белых почти в два раза выше, чем среди небелых, но сейчас эти данные подвергаются пересмотру, так как уровень суицидов среди негров возрастает. Среди молодежи гетто и некоторых коренных жителей Америки и индей-
19
ского населения Аляски уровень суицидов значительно превышает национальный уровень. Суициды среди эмигрантов выше, чем у коренного населения. Два из каждых трех суицидов совершаются белыми мужчинами.
Религия. В историческом аспекте суицидальные попытки среди католиков ниже, чем среди протестантов и евреев. Возможно, что ортодоксальность и интеграция более сильно влияют на степень риска в этой категории, чем простая религиозность.
Семейный статус. Брак, скрепленный детьми, существенно уменьшает риск суицидов. Среди лиц, состоящих в браке, уровень суицидов составляет 11 на 10000. У одиноких лиц, которые никогда не были в браке, зарегистрированный уровень суицидов почти вдвое превышает таковой у лиц, состоящих в браке. Однако у лиц, ранее состоявших в браке, отмечается более высокий уровень суицидов, чем у лиц, никогда не состоявших в браке: 24 на 100 000 среди вдов; 40 на 100000 среди разведенных, причем у разведенных мужчин он составляет 69 суицидов на 100 000 по сравнению с 18 на 100000 у разведенных женщин. Суициды чаще наблюдаются у лиц, в семейном анамнезе которых имеют место суициды (или суицидальные попытки) и которые находятся в социальной изоляции. Так называемые юбилейные суициды — это суициды, которые совершаются субъектами в день совершения суицида членом их семьи.
Профессия. Наиболее часто суициды совершаются лицами с высоким профессиональным уровнем, особенно врачами, число суицидов среди которых обычно бывает наибольшим. При этом группу самого высокого риска представляют психиатры, за ними следуют офтальмологи и анестезиологи, но отмечается тенденция к уравниванию всех специальностей. Группу риска составляют также музыканты, зубные врачи, низшие офицерские чины, юристы и страховые агенты. Число суицидов выше среди безработных, чем среди работающих. Во время экономического спада, депрессий и во времена сильной безработицы уровень суицидов повышается. Во время высокой занятости и во время войны уровень снижается. Уровень суицидов высок также среди заключенных, особенно тех, к которым никто не приходит.
Климат. Никаких корреляций с временем года для суицидов не обнаружено. Отмечается их небольшое повышение весной, а затем спад, но, вопреки существующему мнению, повышения числа суицидов в декабре и в период праздников нет.
Физическое здоровье. Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Обращение за медицинской помощью положительно коррелирует .с показаталем риска в отношении суицидов. Примерно 32% лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 мес перед смертью; 70% жертв страдали активными или хроническими заболеваниями ко времени смерти. Среди исследованных суицидов более '/з ЛИД были активно боль-
20
ны ко времени суицидальной попытки, и более 90% попыток и было спровоцировано болезнью. В частности, группу риска представляют больные с искусственной почкой. Факторами, связанными с болезнью и вносящими вклад как в завершенные суициды, так и в суицидальные попытки, являются утрата способности передвигаться среди тех лиц, для которых физическая активность важна в профессиональном отношении или для восстановления здоровья; ухудшение фигуры, особенно для женщин, и хронические, непереносимые боли. Кроме прямого влияния болезни, отмечены ее вторичные влияния — например, утрачивание прежних связей и потеря прежнего профессионального статуса—которые также имеют прогностическое значение в отношении суицидов.
Некоторые вещества вызывают депрессию, которая иногда может приводить к суицидам. К ним относятся резерпин, корти-костероиды, антигипертензивные средства (например, пропрано-лол) и некоторые противораковые препараты.
Психическое здоровье. Высоко значимыми факторами в отношении суицидов являются также алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения и другие психические заболевания.
Почти 95% больных, которые совершают суицидальные попытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения — 10%, деменция или делирий—5%. Наиболее высок риск у больных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет около 15%, 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические больницы также увеличивает риск суицидов.
Суицидальные попытки. Суицидальных попыток совершается в восемь раз больше, чем завершенных суицидов, и около 70% из этих попыток совершается женщинами. Большинство совершается депрессивными молодыми людьми. Около 1% лиц, которые совершают суицидальные попытки, в конце концов завершают суицид, примерно 30% предпринимают повторные суицидальные попытки. Риск, что больной предпримет повторную суицидальную попытку, особенно высок в течение 3 мес после первой попытки.
Суицидальная попытка часто представляет собой вид психологической драмы. Осуществление суицидального намерения часто является составной частью применяемого метода. Осуществление его может быть вынужденным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вынужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному самоубийце. Дезорганизованные или множественные методы самоубийства или суициды, осуществляемые хаотическим образом и продолжающиеся несколько дней, обычно осуществляются дезорганизованными, шизоидными или шизотимальными больными.
21
ТЕОРИИ СУИЦИДОВ Социологические факторы
Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в исследование суицидов внес в конце прошлого столетия французский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистические паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные категории: эгоистические, альтруистические и аномические. Эгоистические суициды применимы к тем, кто в сущности не принадлежит к одной из социальных групп. Отсутствие семейной сплоченности можно использовать для объяснения, почему не состоящие в браке более подвержены суицидам, чем состоящие в браке, и почему супружеские пары, имеющие детей, лучше всего защищены от суицидов. Сельские сообщества более социально объединены, чем городские районы, и поэтому там меньше суицидов. Протестантство менее объединяющая религия, чем католицизм, поэтому у протестантов отмечается более высокий уровень суицидов, чем у католиков.
Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу.
Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения. Аномия (нарушение закона) может объяснить, почему наиболее часто суициды совершаются разведенными по сравнению с состоящими в браке и почему те, у кого изменилось экономическое положение, значительно больше подвержены им. Аномия относится также к социальной нестабильности с нарушением общественных стандартов и ценностей.
Психологические факторы
Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникновение в сущность суицидов было предпринято Фрейдом. Он описал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но он видел много суицидальных больных. В своем труде, изданном в 1917 г., называемом «Печаль и меланхолия», Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и высказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.
Теория Менингера. Основываясь на концепции Фрейда, Карл Менингер в труде «Человек против самого себя» говорит о суициде как об отодвинутом назад убийстве, инвертированном гомици-
22
де, вызванном гневом субъекта против другого лица, который либо повернут внутрь или используется как прощение за наказание. Он описал также инстинкт, направленный на собственную смерть (концепция Фрейда о танатосе).
Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрессии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности больного в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержимость суицидальными мыслями как средство избавления от непереносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как показало исследование Aaron Beck, безнадежность является наиболее точным индикатором степени риска для упорных суицидальных попыток.
Лица, которые пережили суицидальные попытки, дали важные ключи; к пониманию динамики суицидов. Edwin Schnedman и Neal Farberow, два знаменитых суицидолога, разделили суицидальных больных на 4 группы: 1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни; 2) больные, совершающие самоубийство в результате заболевания психозом; 3) больные, совершающие самоубийство в качестве акта мести любимому человеку; 4) больные старые, немощные, для которых суицид — избавление.
Другие теории. Суициды могут также отражать потребность в искуплении за реальное или воображаемое преступление. Некоторые больные совершают самоубийство, чтобы воссоединиться с любимым, который умер. Другие надеются наказать или заставить тех, кого они покидают, почувствовать свою вину.
Физиологические факторы
Генетика. Предполагается, что генетический фактор при суициде играет определенную роль. В одной работе проводилось обследование,монозиготных близнецов (51 пара), в ходе которого обнаружено девять суицидов, тогда как у дизиготных близнецов конкордантности к суицидам не обнаружено. При лонгитудиаль-ном исследовании Amish сообщества выявлено 25 суицидов, совершенных всего в четырех семьях, причем в этих семьях обнаружена значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос о том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.
Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению
23
в метаболизме 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), обнаружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суицидальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидальные попытки более насильственными способами (например с помощью ружей, бросаясь вниз с высоты), имели более низкий уровень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или совершали их с помощью менее насильственных методов (например, принимали слишком большие дозы снотворных). В некоторых исследованиях показано наличие увеличения желудочка мозга и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных.
Анализ моноаминоксидазы тромбоцитов плазмы, проведенный у группы здоровых добровольцев, показал, что у тех лиц, которые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоцитах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значительно нарушена.
ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ
Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Наиболее важные для предсказания факторы перечислены в табл. 1. Среди факторов высокого риска отмечаются возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие; суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.
На основе анализа 3800 суицидальных попыток Tuckman и Youngman разделили категории высокого риска и низкого риска суицидов на факторы, связанные с высоким риском, и факторы, связанные с низким риском (табл. 2).
Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком. Врач должен особенно учитывать следующие факторы: 1) реальные или выдуманные суицидальные попытки; 2) тревога, депрессия, истощение; 3) знание о способах совер-
24
шения суицида; 4) мысли о том, как члены семьи совершали суицид; 5) вербализация суицидальных измерений; 6) подготовка завещания, спокойствие после ажитированной депрессии; 7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция; 8) наличие суицидов в семейном анамнезе.
Таблица 1. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском
Величина в возрастающем порядке |
Факторы |
1 |
Возраст (45 лет и старше) |
2 |
Алкоголизм |
3 |
Возбуждение, насилие, агрессия |
4 |
Суицидальное поведение в прошлом |
5 |
Пол (мужской) |
6 |
Нежелание принимать помощь |
7 |
Затяжное течение предшествующего приступа депрессии |
8 |
Госпитализация и лечение в психиатрической больнице |
9 |
Потеря близкого человека или развод в недавнем прошлом |
10 |
Депрессия |
11 |
Плохое здоровье (соматическое заболевание) |
12 |
Потеря работы (выход на пенсию) |
13 |
Одиночество, потеря супруга/супруги, проживание в разводе |
ДЕТСКИЕ И ПОДРОСТКОВЫЕ СУИЦИДЫ
Число детей до 15 лет, совершивших самоубийство, возросло от менее 40 в 1950 г. до 300 в 1985 г. Однако суициды у детей младше 12 лет встречаются крайне редко. Суицидальные мысли (например, ребенок говорит о том, что хочет нанести повреждение самому себе или самой себе) или суицидальные угрозы (например, ребенок говорит, что он или она собирается броситься под машину) встречаются более часто, чем завершенные самоубийства. В США ежегодно госпитализируется около 12000 детей из-за угрозы самоубийства.
Согласно одному обследованию, проведенному на случайно выбранной группе нормальных детей, около 12% иногда высказывают суицидальные мысли.
25
Таблица 2. Количество суицидов (доля на 1000 человек) из 3800 суицидальных попыток среди высокой и низкой категории факторов риска, связанных с суицидом
Фактор |
Категория высокого риска |
Доля суицидов |
Категория низкого риска |
Доля суицидов |
Возраст |
45 лет и старше |
24,0 |
До 45 лет |
9,4 |
Пол |
Мужчины |
19,9 |
Женщины |
9,2 |
Раса |
Белая |
14,3 |
Небелая |
8,7 |
Семейное положение |
Разошедшиеся, разведенные, вдовые |
12,5 |
Одинокие, женатые |
8,6 |
Условия проживания |
Одинокие |
48,4 |
С другими членами семьи |
10,1 |
Рабочий статус' |
Безработные, пенсионеры |
16,8 |
Работающие2 |
14,3 |
Физическое здоровье |
Плохое/острые или хронические болезни в период 6 мес до попытки |
14,0 |
Хорошее2 В основном нормальное, вклю- |
12,4 7,2 |
Психическое состояние |
Нервные или психические расстройства или нарушения поведения, включая алкоголизм |
19,1 |
чая кратковременные ситуационные реакции |
|
Обращение за медицинской помощью |
Да |
16,4 |
Нет2 |
10,8 |
Способ |
Повешение, применение оружия, спрыгивание, попытки утопиться |
28,4 |
Попытка зарезаться, отравиться газом, ядом, комбинация других способов |
12,0 |
Время года |
Теплое (апрель—сентябрь) |
14,2 |
Холодное (октябрь—март) |
10,9 |
Время дня |
6.00—17.59 |
15,1 |
18.00—5.59 |
10,5 |
Где была попытка |
Свой или чей-то дом |
14,3 |
В других местах, вне дома |
11,9 |
Промежуток времени между попыткой и ее обнаружением |
Почти сразу, по сообщению лица, совершившего попытку |
10,9 |
Позже |
7,2 |
Намерение убить (со слов самого лица) |
Нет2 |
14,5 |
Да |
8,5 |
Заявление о суициде |
Да |
16,7 |
Нет2 |
12,3 |
Предыдущие попытки или угрозы |
Да |
16,7 |
Нет2 |
12,3 |
1 Не включает домохозяек и студентов.
2 Включает случаи, когда информация об этом факторе не была в полицейском докладе.Таблица из Тукмана Дж., Янгмена У. Ф.
Среди подростков (в возрасте от 15 до 20), суициды составляют третью из основных причин смерти, и каждый год подростками совершается около 60% суицидов. Мальчики совершают суицид в три раза чаще, чем девочки, но девочки в три раза чаще, чем мальчики, предпринимают суицидальные попытки.
Среди детей и подростков, которые предпринимают суицидальные попытки, часто встречаются такие, с которыми плохо обращаются родители — бранят, бьют или не заботятся о них. Суициды выше у детей в неполных семьях, где в результате развода или разъезда ребенка воспитывает один родитель, 60% подростков, совершающих суицид, живут с одним из родителей, и суицидальный риск выше, когда один или более из членов семьи хронически больны.
Согласно большинству исследований, суициды у детей и подростков связаны с депрессивными заболеваниями. Чувство покинутости, желание воссоединиться с любимыми, а также чувство отчаяния и безнадежности являются типичными для этих состояний. Всех детей, которые попадают к психиатру, следует спрашивать о наличии суицидальных мыслей. Наиболее важными факторами риска в отношении суицидов является депрессия, а также одержимость мыслями о смерти и наличие суицидальных тенденций в семье ребенка. Ребенок, который потерял родителя в возрасте до 13 лет, имеет больший риск в отношении развития аффективных расстройств и суицида.
Имеются данные о групповом суициде у подростков, которые знают друг друга и ходят в одну и ту же школу. Суицидальное поведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию — так называемые копируемые суициды. В 1986 г. David Shaffer указывал, что после телевизионных программ, в которых основной темой являются суициды у подростков, число этих суицидов увеличивается. В целом, здесь играют роль многие факторы, включая психопатологию.
Стремление молодых людей, у которых отмечаются неудачи в любви, подражать суицидам, описанным в классической литературе, называется «синдром Вертера», по имени героя романа Гете «Страдания молодого Вертера». Этот роман, в котором герой убивает себя, был запрещен около 200 лет тому назад из-за вспышки суицидов, совершенных молодыми людьми, которые читали его, причем некоторые в момент самоубийства были одеты как Вертер или оставляли книгу открытой на той странице, где описывается его смерть.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Наиболее важным вопросом, который стоит перед врачом в отношении больного с суицидальными мыслями, это вопрос о том, надо ли госпитализировать этого больного. Не всем таким больным нужна госпитализация; некоторых можно лечить амбу-
27
латорно. Но отсутствие сильной поддерживающей социальной системы, наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида являются показаниями к госпитализации.
Для определения того, может ли больной лечиться амбулатор-но, лучше всего применять прямой клинический подход. Надо спросить больного, считающегося суицидальным, согласен ли он или она позвонить, когда станет невозможно контролировать свои суицидальные импульсы. Если больной согласен, значит он или она может контролировать свои импульсы и обратиться за помощью.
В ответ на такое соглашение врач должен быть доступен для больного все 24 ч в сутки. Если больной, который рассматривается как серьезно суицидальный, не может заключить такое соглашение, неотложная госпитализация необходима, и это следует советовать как самому больному, так и его семье. Если, однако, больной лечится амбулаторно, полезно, чтобы врач имел домашний и рабочий телефон больного для оказания неотложной помощи; иногда, однако, больной неожиданно кладет телефонную трубку во время позднего телефонного звонка или просто называет свое имя медицинской службе, которая отвечает на его звонок. Если больной отказывается от госпитализации, члены его семьи берут всю ответственность на себя и должны наблюдать за больным все 24 ч.
Согласно Edwin Schneideman, имеется несколько практических превентивных мер для того, чтобы помочь суицидальномубольному: 1) ослабить психологическую боль, влияя на стрессовое окружение больного, привлекая к этому супруга, начальникаили друга; 2) организовать реалистическую поддержку, признав,что больной имеет законное право жаловаться; 3) предложитьальтернативы суициду. ?
Многие психиатры полагают, что каждый больной, совершивший суицидальную попытку, независимо от ее завершения, должен быть госпитализирован. Хотя большинство из этих больных добровольно хотят поступить в клинику, опасность, грозящая жизни, является одним из немногих показаний к срочной госпитализации против воли больного, по поводу которой все единодушны.
В клинике больного можно лечить антидепрессантами или ан-типсихотдческими препаратами; можно проводить индивидуальную, групповую и семейную терапию; в клинике также осуществляется социальная поддержка и вырабатывается чувство защищенности. Другие терапевтические меры зависят от заболевания, которое лежит в основе состояния больного. Например, если оно вызвано алкоголизмом, лечение должно быть направлено на борьбу с ним.
Хотя больной, рассматриваемый как остро суицидальный, может иметь хороший прогноз, больные с хроническими суицидами трудно поддаются лечению и приводят врачей в отчаяние. По-
28
стоянный надзор со стороны персонала, изоляция и содержание в больнице не могут предотвратить запланированного суицида. В некоторых случаях показана электросудорожная терапия (ЭСТ), и если депрессия тяжелая, может потребоваться много сеансов.
Больные, которые выздоравливают после суицидальной депрессии, составляют группу особенного риска. При усилении депрессии больные становятся более заряженными и, таким образом, способными к претворению в жизнь своих суицидальных планов. Иногда депрессивные больные в ходе лечения (или без лечения) вдруг кажутся успокоившимися, поскольку они решили потихоньку от других совершить суицид. Врач должен особенно внимательно отнестись к подобным резким переменам, которые могут предвещать суицидальную попытку. И, наконец, больной может совершить суицид даже находясь в клинике. Согласно данным одной работы, приблизительно 1% суицидов происходит у больных, которые лечились в терапевтических, хирургических или психиатрических больницах; однако ежегодный уровень подобных суицидальных попыток составляет только 0,003%.
ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Надежными факторами, на которые следует опираться при определении риска совершения самоубийства в психиатрической клинике, являются выяснение вопроса о степени нарушения психического состояния, наличие во время госпитализации клинических признаков, указывающих на риск, и умение врача и персонала справиться с этими нарушениями.
Приблизительно половина случаев, в которых суицидальные попытки появляются при нахождении больного в психиатрической больнице, относится к судебной ситуации. Суд не требует, конечно, чтобы никогда не случались суициды, однако он может требовать, чтобы периодически больной подвергался обследованию на степень суицидального риска, чтобы было назначено необходимое лечение, обеспечивающее безопасность, и чтобы персонал его правильно проводил.
В настоящее время суициды и суицидальные попытки рассматриваются по-разному — от грубого правонарушения до неправильного поведения. Роль лица, помогавшего при совершении суицида или подстрекающего к нему, прибавляет еще один аспект к проблеме законности; некоторые суды выносят решение, что хотя ни суициды, ни суицидальные попытки не являются наказуемыми, каждый, кто им способствовал, должен быть наказан.
ОБЩЕСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
В общественных учреждениях возникает меньше проблем, чем у отдельных врачей в отношении этики и законности при оказании
29
помощи суицидальным больным. Превентивные центры, посты для приема сообщений о кризисах и так называемые суицидальные телефонные горячие линии — формы вмешательства и ослабления изоляции, замкнутости и одиночества суицидального больного. Программы дальнейшего действия рассчитаны на то, что сотрудники откликнутся на крик о помощи и окажут ее разными способами. Но будет неправильно полагать, что такая помощь ослабляет общий кризис, высокосуицидальные больные обращаются за подобной помощью менее чем в 10% случаев, и большинство этих обращений относятся к молодым женщинам в горе. В отношении того, понижают ли эти программы национальный уровень суицидов, убедительных,статистических данных нет; однако имеются некоторые примеры, когда суицидальные личности с высоким суицидальным риском в результате работы этих служб вовремя госпитализируются.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Barraclough В., Bunch J., Nelson В., Sainsbury P. A hundred cases of suicide: Clinical
aspects.— Br.J. Psychiatry, 1974, 125, 355.
Beck A.T. Hopelessness and eventual suicide.— Am.J. Psychiatry, 1985, 142, 559. Braverman E.R., Pfeiffer С. С Suicide and biochemistry.— Biol. Psychiatry, 1985, 20,
123. Farberow N.L., Shneidman E., editors The Cry for Help. McGraw-Hill, New York,
1961. Fawcett J., Scheftner W., Clark D. et al. Clinical predictors of suicide in patients with
majoraffective disorders. A controlled prospective study.— Am. J. Psych., 1987,
144, 35. Fishbain D.A., Fletcher J. R., Aldrich T E., Davis J.H. Relationship between Russian
roulette deaths and risk-taking behavior: A controlled study.— Am. J. Psych., 1987,
144, 563. Hawton K.. Catalan J., editors Attempted Suicide. Oxford University Press, New York,
1975. Holinger P. C, Offer D., Ostrov E. Suicide and homicide in the United States: A epide-
miologic study of violent death, population changes, and the potential for prediction.—Am.J. Psych., 1987, 144, 215.
Murphy G.E., Robins E. Social fa ors in suicide.—JAMA, 1967, 199, 303. Perlin S., editors A Handbook for the Study of Suicide. Oxford University Press, New
York, 1975.
Roy A., editor Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore, 1986. Shaffer J. W., Perlin S., Schmidt C. W., Jr, Stevens J.A. The prediction of suicide in
schizophrenia.—J. Nerv. Ment. Dis., 1974, 150, 349. Shneidman E. Definition of Suicde. Wiley, New York, 1985.