Глава 37

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ: ОБЛАСТИ ОСОБОГО ИНТЕРЕСА

37.1. Расстройства настроения

ВВЕДЕНИЕ

Существенной Особенностью расстройств настроения, кото­рые ранее назывались аффективными расстройствами, являются изменения настроения, обычно либо депрессия, либо повышение настроения, которые окрашивают всю психическую жизнь и не связаны с любым другим физическим или умственным расстрой­ством.

Все разделяют мнение о том, что эти расстройства могут иметь место в детском и подростковом возрасте, и есть много данных о наличии тяжелой депрессии и дистимии в обеих возраст­ных группах. Мания и гипомания более часто наблюдаются у под­ростков, чем у детей.

Расстройства настроения у взрослых в деталях изложены в главе 10. Поэтому здесь будут рассмотрены только те, которые являются типичными для детей и подростков.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Тяжелый депрессивный приступ

Диагностические критерии DSM-III-R для детей и подростков отличаются от критериев для взрослых по двум из девяти симпто­мов, относящихся к депрессии, которые приводятся ниже:

2. Депрессивное настроение (или может быть раздражитель­ность у детей и подростков) большую часть дня, почти каж­дый день, как следует из субъективных самоотчетов или наблюде­ний других.

3. Сильное понижение интереса или радости от всякой илипочти всякой деятельности большую часть дня, почти каждыйдень (как следует из субъективных самоотчетов или наблюдениядругих, или апатии, наблюдающейся большую часть времени).

4. Значительное снижение массы тела или прибавления в массетела без всякой диеты (например, более чем 5% массы тела в ме­сяц), или повышение, или понижение аппетита почти каждый день(у детей рассматривается снижение прибавления массы тела).

391

2. Бессонница или гиперсомния почти каждый день.

3. Психомоторная ажитация или заторможенность почти каж­дый день (по наблюдению других, не просто субъективные ощу­щения или беспокойство по поводу снижения собственной актив­ности).

4. Усталость или потеря энергии почти каждый день.

5. Чувство никчемности или чрезмерной неполноценностии собственной вины (которое может быть бредовым), испытывае­мое почти ежедневно (не просто самоупреки или чувство вины из-за своей болезни).

6. Снижение способности думать или сконцентрироватьсяили нерешительность почти каждый день (либо по субъективномуотчету, либо по наблюдению других).

7. Повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх смерти),повторяющиеся суицидальные намерения без специального пла­на, или суицидальная попытка, или суицидальный план для совер­шения суицида.

Симптом 1, депрессивное настроение, который должен наблю­даться почти каждый день, большинство дней за последние по ме­ньшей мере 2 нед у взрослых, у детей и подростков может быть чаще выражен в виде раздражительности, чем в виде депрессивно­го настроения. Симптом 3, значимая потеря массы тела или не­способность набирать ее, и повышение или понижение аппетита почти каждый день может у детей находить отражение в невозмо­жности набрать необходимую прибавку в массе тела.

Масса тела, которую большинство детей должны набрать в те­чение 2 нед, слишком незначительна, чтобы ее можно было точно измерить в большинстве ситуаций. Таким образом, в клинической практике это может быть диагностическим критерием в основ­ном при депрессиях большей длительности.

Дистимия (депрессивный невроз)

DSM-III-R отмечает, что граница между дистимией и тяжелой депрессией неотчетлива, особенно у детей и подростков. Начало заболевания отмечается в детстве, подростковом возрасте или в ранней молодости. Имеется два существенных различия в диаг­ностических критериях для дистимии у детей и подростков и для взрослых. У детей и подростков может иметь место раздражите­льное настроение вместо или наряду с депрессивностью, которое наблюдается у взрослых. Расстройство настроения у детей и подростков должно быть 1, а не 2 года. DSM-III-R также пояс­няет, что у детей и подростков надо отмечать раннее начало. Сле­дует также отметить, что, если тяжелое депрессивное расстрой­ство развивается на фоне еще продолжающейся дистимии, ставят оба диагноза.

Иногда у подростков бывают все критерии для диагностики

392

дистимии за исключением того, что у них приступ длится только от 2 нед до нескольких месяцев с бессимптомным промежутком, продолжающимся от 2 до 3 мес. Эти небольшие аффективные на­рушения у детей являются признаками того, что в будущем у них появятся более тяжелые расстройства настроения. На современ­ном уровне знаний считается, что чем более длительные, частые, повторяющиеся и, возможно, менее связанные с внешними стрес­сами приступы наблюдаются в настоящем, тем больше вероят­ность тяжелого расстройства настроения в будущем.

Важным исключением из этого являются случаи, когда при­ступы тяжелой депрессии наблюдаются менее чем через 3 мес вслед за событиями, вызывающими сильный стресс; они не являются признаками будущих аффективных расстройств, и так и надо их диагностировать как расстройство адаптации с депрес­сивным настроением или неосложненная реакция горя.

Маниакальный приступ

Диагностические критерии DSM-III-R для маниакальных при­ступов, маниакальных и гипоманиакальных синдромов у детей и подростков не отличаются от аналогичных критериев в норме. В препубертатном периоде у детей редко встречаются мания и ги-помания.

Циклотимия

Единственным диагностическим критерием для циклотимии, отличающимся у детей и подростков от аналогичного критерия в норме, является продолжительность заболевания. Вместо пери­ода 2-летнего чередования гипоманиакального и депрессивного настроения требуется только 1 год. Некоторые исследователи считают, что циклотимия является легкой формой биполярного расстройства и что у большинства подростков, страдающих ци­клотимией, в последующем разовьется биполярное расстройство.

Шизоаффективное расстройство

Критерии DSM-III-R для шизоаффективного расстройства у детей, подростков и взрослых одинаковые. Хотя некоторые под­ростки, возможно, отвечают критериям шизоаффективного рас­стройства, относительно природы этого заболевания известно очень мало, так же как о роли наследственности, психобиологии и лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность среди 10-летних детей, отвечающих объ­единенным критериям DSM-III для тяжелой депрессии и дисти­мии, которые слегка отличны от критериев DSM-III-R, состав­ляет 1,7%.

393

Установлено, что на все детское население в общих больницах около 5% детей препубертатного возраста и 15% подростков имеют диагноз расстройств настроения различных типов.

этиология

Имеются данные, указывающие на то, что расстройства на­строения в основе своей являются единой группой независимо от возраста, в котором они начинаются. Важную роль играют как ге­нетические, так и внешние факторы.

Генетические факторы

В большинстве случаев расстройства настроения у детей, под­ростков и взрослых больных развиваются в одних и тех же се­мьях. Чем большее число родствеников первой и второй степени родства имеют это заболевание, тем больше вероятность его раз­вития у потомков и младше возраст, в котором они начинаются. Если депрессия у одного из родителей, это почти удваивает риск для потомков, а если депрессия у обоих родителей, это в четыре раза увеличивает риск развития у ребенка расстройства настрое­ния в возрасте моложе 18 лет по сравнению с риском у детей, имеющих здоровых родителей.

Некоторые факты указывают на то, что число рецидивов де­прессии у родителей повышает вероятность заболевания у их де­тей, но это может быть связано, по меньшей мере частично, с «на­грузкой» на семейном древе. Точно так же, дети с наиболее тяже­лыми приступами депрессии (эндогенный подтип) имеют больше признаков, свидетельствующих о повышенной плотности и семей­ном накоплении тяжелой депрессии, чем группы пробандов с неэндогенной депрессией.

Факторы окружающей среды

О роли негенетического фактора можно судить по тому факту, что однояйцовые близнецы имеют не 100% конкордантность по депрессии. На сегодня имеется мало данных, свидетельствующих о том, что семейный статус родителей, количество сиблингов, со-циоэкономическое положение или семейная структура могут играть какую-то роль в обусловливании депрессивных нарушений у детей. Имеются, однако, факты, что мальчики, отцы которых умерли до того времени, как им исполнилось 13 лет, более склон­ны заболеть депрессией, чем дети контрольной группы.

Психосоциальные нарушения, обнаруженные у депрессивных детей, уменьшаются после того, как депрессия ослабевает. Эти на­рушения являются вторичными по отношению к самой депрессии и появляются при длительном течении заболевания у этой воз-

394

растной группы и приступов дистимии и депрессии, во время кото­рых отмечается недоразвитие способностей к выполнению раз­личных видов деятельности. В отношении детей дошкольного возраста, у которых описаны клинические расстройства, подоб­ные депрессии, роль внешних факторов еще нуждается в дополни­тельном исследовании.

ПСИХОБИОЛОГИЯ

Исследования тяжелой депрессии в препубертатном периоде и подростковом возрасте связаны с психобиологическими анома­лиями.

Показано, что у препубертатных детей во время приступа тяже­лой депрессии гормоны роста выделяются в значительно боль­шем количестве, чем у нормальных детей и у детей с эмоциональ­ными расстройствами недепрессивного характера. У них также выделяется значительно меньшее количество гормона роста в от­вет на вызванную инсулином гипогликемию, чем у последней группы. Оба изменения сохраняются и практически не меняются после по меньшей мере 4мес полностью выраженной клинической картины, причем за последний месяц—в условиях отсутствия ле­карственной терапии.

Напротив, хотя в некоторых случаях у детей препубертатного возраста с тяжелым депрессивным приступом гиперсекреция кор-тизола имеет место, в большинстве случаев она остается норма­льной во время депрессивного приступа.

Исследователи отмечают у некоторых детей, родители кото­рых больны униполярной или биполярной депрессией, наслед­ственные биохимические аномалии. Может иметь место гиперсен-ситивность рецепторов к нейротрансмиттеру ацетилхолину у де­тей с риском позднего развития тяжелого депрессивного рас­стройства. Тест на эту патологию показывает, что в клетках кожи, особенно фибробластах, растущих in vitro, обнаруживают повы­шенную плотность мускариновых холинергических рецепторов, которые, как показано, чувствительны к ацетилхолину. Этот тест, который надо распространить на дальнейшее исследование, ва­жен, поскольку 25% детей с маниакально-депрессивными родите­лями в дальнейшем обнаруживают позднее либо биполярное, ли­бо униполярное расстройство. Раннее исследование поможет вы­делить эту подгруппу и дать возможность врачам более легко от­личить депрессию от злоупотребления какими-то препаратами и антисоциального поведения, которые часто маскируют депрес­сию и путают с ней. Кроме того, врачи не хотят назначать антиде­прессанты детям и подросткам до тех пор, пока не будет очевид­на необходимость их применения, а этот тест позволит опреде­лить ее.

Несмотря на частые субъективные жалобы, на плохой сон,

395

у препубертатных детей не обнаруживают полисомнографических нарушений во время депрессивного приступа. У подростков, как и у взрослых, латентность быстрых глазных движений (БГД) во время депрессивных приступов короче.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ

Начало тяжелого депрессивного приступа у детей обычно по­степенное, и ретроспективно его трудно установить. Когда пер­вый приступ появляется во время подросткового периода, он бы­вает более очерченным и имеет острое начало. Обычно мания, ги-помания и циклотимия начинаются во время пубертата, хотя на­чало депрессивного заболевания или дистимии у многих относи­тся к более раннему возрасту.

Начало расстройств настроения у подростков трудно диагно­стировать при первом осмотре, если были сделаны попытки само­лечения с помощью наркотиков и алкоголя. В недавно проведен­ном исследовании отмечается, что 17% подростков с расстрой­ствами настроения впервые приходят к врачу, уже изведав нарко­тики. Правильная оценка психопатологии возможна только после дезинтоксикации, и тогда только удается поставить правильный диагноз аффективного расстройства.

DSM-III-R отмечает, что препубертатные дети с приступом тяжелой депрессии, соматическими жалобами, психомоторной ажитацией и галлюцинациями, созвучными настроению (обычно один голос, говорящий с ребенком), встречаются особенно часто. Отмечается также, что тревога, связанная с разлукой, чрезмерная тревожность и поведение избегания сосуществуют с приступом тяжелой депрессии.

У подростков классификация DSM-III-R отмечает негативи-стическое или открыто антисоциальное поведение и употребление алкоголя и наркотиков, что оправдывает дополнительный диа­гноз девиантного поведения, расстройства поведения или злоупо­требления наркотиками и зависимости. Желание покинуть дом-или чувство непонятости и отсутствие поддержки, беспокой­ство, хандра и агрессия также часто наблюдаются. Отмечаются угрюмость, отказ сотрудничать в семье и замкнутость в отноше­нии социальных мероприятий, желание сидеть в своей комнате. Иногда выявляют невнимание к своему внешнему виду и повы­шенную эмоциональность с особой чувствительностью к отверга-нию любви.

Дети искренне рассказывают о своем поведении, эмоциях, взаимосвязях и трудностях в психосоциальном аспекте. Однако они могут обозначать дисфорию разными названиями. Таким образом, необходимо спрашивать их о чувстве печали, пустоты, подавленности, ощущении несчастья, желании плакать или нали­чии особого внутреннего чувства, которое мучает постоянно. Де-

396

прессивные дети обычно подтверждают одно или больше из чувств, выражаемых этим термином, которые соответствуют их постоянному настроению. Продолжительность и периодичность депрессивного настроения нужно тщательно оценивать для того, чтобы отличить относительно универсальные, кратковременные или иногда частые периоды печали, обычно после фрустрирующего события, от истинно депрессивного настроения. Чем младше ре­бенок, тем больше неточностей возможно в его оценке.

Расстройства настроения имеют большую склонность к хро­ническому течению, если они начинаются рано. Начало в детстве может означать самые тяжелые аффективные расстройства и бы­вает в семьях с высоким уровнем расстройств настроения и алко­голизма. У таких детей часто развиваются вторичные осложне­ния, такие, как расстройство поведения, алкоголизм, наркомания и антисоциальное поведение.

Функциональные нарушения, связанные с депрессивным синд­ромом в детстве, простираются практически на все области пси­хосоциального мира ребенка; нарушаются и успеваемость в школе, и поведение, и отношения со сверстниками, и отношения в семье. Только дети с высоким интеллектом и ориентированные на учебу с депрессией не тяжелее умеренной могут компенсировать свои труд­ности в обучении, если проводят больше времени и тратят больше усилий на уроки. В других случаях успехи в школе всегда стра­дают из-за сочетания трудностей в сосредоточении внимания, за­медлении мышления, отсутствии интересов и мотивации, устало­сти, сонливости, депрессивного настроения и поглощенности им. Депрессия у ребенка может ошибочно диагностироваться как не­способность к чтению. Проблемы в обучении, вторичные по отно­шению к депрессии, если даже они длятся долго, проходят сами собой быстро после выздоровления от депрессии. У детей и под­ростков с тяжелым депрессивным синдромом могут быть галлю­цинации и бред. В большинстве случаев эти психотические симп­томы по содержанию соответствуют депрессивному настроению, появляются во время депрессивного приступа (обычно на его вы­соте) и не включают такого типа галлюцинаций, как обращаю­щиеся к больному голоса или комментирующие голоса, которые более специфичны для шизофрении. Эти случаи рассматриваются как психотическая депрессия, так как депрессивные галлюцина­ции обычно состоят из одного голоса, говорящего с субъектом извне по отношению к его голове, унижающего или суицидально­го содержания. Депрессивный бред центрируется на темах вины, физических болезней, смерти, нигилизма, заслуженного наказа­ния, собственной неполноценности или иногда преследования. Этот бред редко бывает в препубертате, возможно, из-за когни­тивной незрелости, но имеется у половины подростков, страдаю­щих психотической депрессией.

В отношении психотической мании можно сказать почти то

397

же. Бред и галлюцинации могут включать величие в оценке со­бственной силы, значимости, знаний, семьи и связей, бред пресле­дования или «скачку» мыслей с ростом нарушений в области те­стирования реальности.

Суициды

Суициды и, более часто, суицидальные мысли и намерения у депрессивных детей и подростков бывают часто. Частота суици­дов выше среди мальчиков и среди детей, чьи семьи недавно пере­селились или разрушились.

ПРОГНОЗ

Расстройства настроения у детей или подростков, как правило, повторяются и, если их не лечить, вызывают значительные крат­ковременные и долгосрочные трудности и осложнения: плохую успеваемость, нарушение или задержку психосоциального разви­тия, сложное негативное подкрепление, суициды, злоупотребле­ние алкоголем и наркотиками как средство самолечения и рас­стройства поведения. В последующем остается повышенный риск развития расстройств настроения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Психотические формы депрессии, мания и шизоаффективные расстройства нужно дифференцировать от шизофренического расстройства. Расстройства настроения органического характера иногда отличаются от расстройств настроения только после про­ведения дезинтоксикации. Тревожные симптомы и нарушения по­ведения могут сосуществовать с депрессией и часто обусловли­вают проблемы в дифференциальной диагностике этих случаев и нарушений эмоциональной сферы и поведения недепрессивного характера.

Особо важны различия между ажитированной депрессией или манией и расстройством в виде гиперактивности с дефицитом вни­мания, в котором могут иметь место упорная гиперактивность и беспокойство. Препубертатные дети не обнаруживают классиче­ских форм ажитированной депрессии, таких, как размахивание ру­ками и расхаживание. Напротив, наиболее частыми проявления­ми у них бывают неспособность сидеть тихо и частые вспышки гнева. Иногда правильный диагноз ставят только после того, как прекращают успешное лечение трициклическими антидепрессан­тами. Если в период времени без лечения ребенок может со­средоточить внимание и не обнаруживает гиперактивности перед выздоровлением от депрессивного приступа, вероятность нали­чия расстройства в виде гиперактивности очень мала.

398

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация

Важное решение, которое надо принять немедленно, касается того, нужна ли госпитализация. Если больной суицидален, госпи­тализация нужна, чтобы обеспечить максимальную безопасность против импульсов саморазрушения, обнаруживаемых больным. Это решение очень важно, когда данное заболевание сочетается с наркоманией, зависимостью или привыканием.

Психотерапия

Детская психотерапия обычно бывает не очень успешной для лечения депрессивной симптоматологии или любого другого аспекта детской психопатологии во время тяжелого приступа.

Разумным решением было бы воздержание от психотерапии до тех пор, пока подросток выздоровеет после тяжелого депрес­сивного приступа. Наиболее серьезным показанием к индивидуа­льной или групповой терапии является отсутствие спонтанного постепенного восстановления взаимоотношений после их выздо­ровления от расстройства настроения. Иногда выздоровление ре­бенка обусловливает проблемы в семье, что указывает на роль бо­лезни ребенка, заключающуюся в удовлетворении определенных потребностей, и на нарушение особенного психодинамического равновесия после его выздоровления. В этом случае необходимо применять семейную терапию.

Психофармакология

Недавно проведенные исследования показывают, что предпоч­тительным видом лечения являются антидепрессанты, такие как имипрамин. Применение этих лекарств требует тщательных ба­зисных исследований, постепенного титрования лекарства и кон­троля за ЭКГ, давлением крови, побочными эффектами и, когда возможно, уровнем сыворотки. В связи с тем что токсичность имипрамина опасна в отношении сердечной аритмии, припадков, комы и смерти и токсический эффект может обнаруживаться уже при малых дозах, необходимо тщательно следить за состоянием. Клиническая реакция обычно коррелирует с уровнем препарата в плазме. Так как имипрамины еще не рекомендованы для лече­ния депрессии у детей и так как он потенциально обладает серье­зными побочными эффектами и токсичностью, его надо исполь­зовать только после тщательного исследования и консультации терапевта.

Во всех случаях важно научить ребенка и лиц, заботящихся о нем, распознавать начало следующего приступа, так чтобы врач знал об этом сразу. В этом случае лечение будет начато во­время.

399

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adams P.L., Fras I. Reginning Child Psychiatry. Brunner/Mazel, New York, 1987.

CantwellD. P., Carlson G. A., editors Affective Disorders in Childhood and Adolescence: An Update. Spectrum Publications, New York, 1983.

French A., Berlin I., editors Depression in Children and Adolescents. Human Sciences Press, New York, 1997.

Golombek #., Garfinkel B. D., editors The Adolescent and Mood Disturbance. Interna­tional Universities Press, New York, 1983.

Pfeffer C.R. The Suicidal Child. Guilford Press, New York, 1986.

Rutter M., hard С E., Read P. В., editors Depression in Young People. Guilford Press, New York, 1986.

Schulterbrand J.G., Raskin A., editors Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment, and Conceptual Models, Raven Press, New York, 1977.

Thomas A., Chess S. Genesis and evolution of behavioral disorders: From infancy to ear­ly adult life —Am. J. psychiat., 1984, 141, 1.

Weissman M. M., Leckman J. F., Merikangas K. R. Depression and anxiety disorders in parents and children.— Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, 845.