Глава 30

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Имеется три тревожных расстройства в детском и подростко­вом возрасте, в котором тревога играет доминирующую роль. В тревожном расстройстве изоляции и поведения избегания дет­ского и подросткового возраста тревога фокусируется на специ­фических ситуациях. При чрезмерной тревожности тревога гене­рируется в самых различных ситуациях. Все расстройства в виде тревожности, описываемые в этой главе, приведены в табл. 27.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ИЗОЛЯЦИИ

Определение

Тревожное расстройство при изоляции является синдромом, особенностью которого является чрезмерная выраженность изо­лированности от большинства лиц, осуществляющих опеку, или от дома или от других знакомых ситуаций. После такой изоляции такие дети могут переживать тревогу вплоть до паники, значите­льно сильнее ожидаемой при данном уровне развития.

Согласно DSM-III-R диагноз тревоги изоляции не должен ста? виться, если ребенок младше школьного возраста, но в большин­стве случаев расстройство начинается в 11—12 лет, наиболее вы­ражены формы этого расстройства, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология

Психосоциальные факторы. Маленькие дети, незрелые и зависящие от опекаю­щих их лиц, особенно склонны к тревоге, связанной с изоляцией. В связи с тем что дети переживают ряд страхов в период развития—страх быть уничтоженным, страх потерять мать, страх перед своими импульсами, страх потерять какую-либо часть тела или его целостность, а также страх наказания суперэго, большинство уже имело опыт кратковременной тревоги изоляции, основанный на том или ином страхе. Однако расстройство в виде хорошо очерченной тревоги изоляции наибо­лее часто встречается у маленьких детей, когда у них наблюдается анаклитическая депрессия, или депрессия, связанная с потерей матери. Когда наступает необходи­мость разлучаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы.

Таким образом, синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром полностью

300

Таблица 27. Общая характеристика расстройств в виде тревоги в детском и подростковом возрасте

Критерии	Тревожные расстройства при разлуке	Поведение избегания	Расстройство в виде чрезмерной тревожности
Минимальный срок для по­становки диагноза	Более 2 нед	Не менее 6 мес	Не установлено
Возраст начала Провоцирующие стрессы	От дошкольного до 18 лет Разлука с лицами, выполня­ющими родительские функции, другие потери, переезды	2 ^]/2 года— 18 лет Давление, оказываемое необ­ходимостью принимать уча­стие в общественной жизни	3 года или старше Сильное давление, связанное с необходимостью что-то де­лать, угроза для самооценки, чувство неуверенности в себе
Отношения со сверстниками	Хорошие, если не мешает раз­лука	Носят временный характер, внешняя заторможенность	Внешняя склонность к тому, чтобы сделать приятное, разыс­кивает сверстников, с кото­рыми устанавливаются отно­шения зависимости
Сон	Трудности в засыпании, боязнь темноты, ночные кошмары	Временами трудности в засы­пании	Трудности в засыпании
Психофизиологические на­рушения	Боли в желудке, тошнота, сим­птомы, напоминающие грипп, пальпитации, головокружение, слабость		Боли в желудке, тошнота, рво­та, комок в горле, быстрое ды­хание, головокружение, паль­питации
Дифференциальный диагноз	Расстройство в виде чрезмер­ной тревожности, шизофрения, депрессия, нарушение поведе­ния, первазивное расстройство развития, тяжелая депрессия, панические реакции с агорафо­бией	Расстройство адаптации с ау­тизмом, чрезмерная тревож­ность, тревога разлуки, тяже­лая депрессия, дистимия, лич­ностные расстройства в виде избегания, пограничные лич­ностные расстройства	Тревога разлуки, гиперактив­ность с дефицитом внимания, расстройство поведения с из­беганием, расстройство адап­тации с тревогой, обсессивно-компульсивные расстройства, психозы, расстройства на­строения

развивается и препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстни­ков, необходимо обратиться к профессиональному психиатру.

Обучение. Фобическая тревожность может передаться от родителей к детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив^ очень вероятно, что у ре­бенка разовьется фобическая адаптация к новым ситуациям, особенно к школьно­му окружению. Некоторые родители обучают своих детей тревожности, чрезмер­но защищая их от ожидаемых опасностей или путем преувеличения опасности. На­пример, родители, которые съеживаются от страха во время грозы с молнией, учат тому же и детей. Родитель, который боится мышки или насекомого, передает этот страх ребенку, и напротив, родитель, который сильно гневается, если ребенок об­наруживает боязнь к животному, может вызвать у ребенка страх из-за этого силь­ного гнева.

Генетический фактор. Возможно, имеет место генетическая основа для этого расстройства, отражающаяся в той интенсивности, с которой изолируемые дети выражают тревогу. Семейные исследования показали, что биологические потомки взрослых с тревожным расстройством более склонны в детстве страдать по пово­ду тревоги. Между тревожным расстройством при изоляции и депрессией у детей наблюдается связь, и некоторые врачи рассматривают это расстройство как ва­риант депрессии.

Клинические особенности

Согласно DSM-III-R существенной особенностью этого рас­стройства является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать состояния ужаса или паники. Отчаяние превышает тот уровень, которого можно было ожидать в связи с возрастом ре­бенка, и ее нельзя объяснить никаким другим расстройством. Во многих случаях расстройство протекает по типу фобии, хотя фо­бия обычно не направлена на что-то одно, на определенный сим­волический объект. Из-за того, что это расстройство отмечается в детстве, оно не включено в другие фобические расстройства, на­блюдающиеся во взрослом периоде, когда фобическая личность гораздо более структурирована.

Болезненные страхи, одержимость и размышление характер­ны для этого расстройства. Такие дети испытывают страх, что кто-то, кто к ним близок, будет оскорблен или что с ними случи­тся что-то страшное, когда придется расстаться с опекающими лицами.

Многие дети волнуются, что с ними или с их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Типичными являются страх, что их похитят, и они никогда не смогут найти родителей.

Подростки иногда не непосредственно выражают тревогу и озабоченность относительно расставания с матерью или той, которая ее замещает. И все же их поведение часто отражает трево­гу изоляции в том, что они могут испытывать дискомфорт, живя дома, и продолжать обращаться к материнской помощи при по­купке одежды, посещении школы и отдыхе.

302

Тревожное расстройство при изоляции у детей часто проявляется при мыслях о путешествии или при самом путешествии из дома. Такие дети отказываются ехать в лагерь, переходить в новую школу или даже навещать своего друга. Часто имеет место континуум между легкой предварительной тревогой перед изоляцией от важного для ребенка лица и резкой первазивной тревогой, когда расставание произошло. Предварительные признаки включают раздражительность, потерю аппетита, хныканье, приставание к родителям и сопровождение их. Часто, когда семья переезжает, ребенок обнаруживает тревогу изоляции, «цепляясь» за мать. Иногда изменение географического положения вызывает тревогу, которая выра­жается в чувстве острой тоски по дому или в наличии психофизиологических нару­шений, которые обрушиваются, когда ребенок находится вдали от дома или пере­езжает в другую страну. Ребенок мечтает вернуться домой и находиться во власти фантазий, насколько лучше ее или его прежний дом. Приспособление к новой жи­зни может стать чрезвычайно затруднительным.

Часто имеют место нарушения сна, и иногда кто-то должен сидеть с ребен­ком, пока он не уснет. Дети часто просятся в постель к родителям или даже спят у двери родителей, если их туда не пускают. Другим выражением тревоги являю­тся ночные кошмары и болезненные страхи.

Сопутствующими особенностями являются страх темноты и воображаемые причудливые страхи. Детям кажется, что на них уставились какие-то глаза, при­надлежащие мифическим фигурам и монстрам, проникшим к ним в комнату.

Многие дети требуют от взрослых постоянного внимания и облегчения своей тревоги. При необходимости расстаться с лицами, обеспечивающими родитель­скую заботу, наблюдаются нарушения. Если расставание не пугает, многие дети с этим расстройством не обнаруживают межличностных нарушений. Однако они иногда выглядят грустными и плачут. Могут жаловаться, что их не любят, гово­рят, что хотят умереть или утверждают, что сиблингов любят больше. Часто на­блюдаются нарушения со стороны деятельности желудочно-кишечного тракта, та­кие симптомы, как тошнота, рвота или боли в желудке, а также в разных частях те­ла, бывают боли в горле и симптомы, напоминающие грипп. У более старших де­тей типичными являются симптомы нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пальпитации, головокружение, слабость, удушье.

Течение и прогноз

Обычно периоды обострения и ремиссии чередуются прибли­зительно каждые 7 лет. Течение этого расстройства зависит от на­личия или отсутствия надежной фигуры, выполняющей роль ма­тери. Когда такое лицо отсутствует, в младенчестве на короткое время может развиться тревога изоляции, которая прекращается только при возвращении матери. В более позднем периоде детства расстройство в виде тревоги изоляции не так легко проходит, да­же после возвращения матери. Однако наличие и соответствие фи­гуры, заменяющей мать, может минимизировать или ликвидиро­вать это состояние.

Когда надежная материнская фигура отсутствует в течение месяцев, или когда интернализованное представление об отвергнувшей или отсутствующей материн­ской фигуре выкристаллизовывается, тревога изоляции может устойчиво остава­ться в течение многих лет. В некоторых случаях такие дети не могут посещать школу или действовать самостоятельно в различных сферах. Очень редко этим де­тям нужна больничная помощь, чтобы они могли избежать отрицательного влия­ния дома и почувствовать себя лучше в условиях дружеского, надежного окруже­ния. Случаи, оставшиеся нелечеными, становятся хроническими, когда страх и фи­зические проявления переходят в соматоформные расстройства или депрессию.

303

Предрасполагающие факторы

Характерная структура, развивающаяся у детей с этим расстройством, вклю­чает добросовестность, желание'сделать приятное и тенденцию к взаимозаменяе­мости. Они близки к членам семьи и проявляют о них заботу, и такие дети часто кажутся испорченными или объектами чрезмерной опеки.

Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием этого расстрой­ства. Смерть родственника, болезнь ребенка, изменения в окружающей ребенка среде или переезд в соседнее место жительства, или переход в новую школу часто встречаются в истории таких детей.

Диагноз

Диагностические критерии для тревожного расстройства изо­ляции:

A. Чрезмерная тревога при изоляции от тех, к кому ребенокпривык, как видно, состоит по меньшей мере из трех следующихкомпонентов:

2. нереалистический и устойчивый страх, что лицам, забо­тящимся о них, угрожает что-то или что они оставят ихи не вернутся;

3. нереалистическое и устойчивое беспокойство, что не­приятные и пагубные события отделят ребенка от тех,кто о нем заботится, например, ребенок потеряется, бу­дет похищен, убит или станет жертвой несчастного слу­чая;

4. устойчивое нежелание или отказ идти в школу, чтобыостаться дома с необходимыми для ребенка лицами;

5. упорное нежелание или отказ идти спать вне дома;

6. устойчивое избегание одиночества, включая «пристава­ние» и «следование тенью» за основными опекающимифигурами;

7. повторные ночные кошмары на тему изоляции;

8. жалобы на физическое недомогание, например, голов­ную боль, боли в животе, тошноту или рвоту, часто на­блюдающиеся в школе или в других случаях, когда ожи­дается разлука с опекающими фигурами;

9. повторные признаки или жалобы на чрезмерное горе,в предвидении разлуки с домом или с основными опе­кающими фигурами, например, вспышки гнева илиплач, просьба к родителям не уезжать;

10. повторные признаки или жалобы на огромное горе, ког­да приходится расставаться с домом или с опекающимифигурами, например, хочет вернуться домой, хочет вы­звать родителей, если их нет или если ребенок находитсяне дома.

Б. Длительность расстройства не меньше 2 нед;

B. Начало в возрасте до 18 лет;

304

Г. Появление не только во время первазивного расстройства развития, шизофрении или другом психотическом рас­стройстве.

Диагноз ставят в том случае, когда любые из перечисленных вы­ше симптомов присутствуют в течение по меньшей мере 2 нед. Расстройство рассматривается как легкое, когда ребенок более ча­сто, чем просто случайно, вспоминает о разлуке с родителями или домом, но может находиться в новой ситуации, несмотря на неко­торую тревогу. Расстройство считается умеренным, если ребенок выражает панические реакции на разлуку, но может временами вести себя нормально, хотя периодически развиваются острые симптомы; например, такого ребенка приходится провожать в школу или в лагерь или сопровождать, когда он выполняет ка­кое-то поручение. В тяжелых случаях расстройства в виде трево­жности, у ребенка отмечаются панические реакции перед угрозой или реальной разлукой и он отказывается идти в школу или оста­ваться дома один.

В истории жизни часто обнаруживаются эпизоды разлуки в жизни ребенка, особенно в связи с болезнью или госпитализа­цией, болезнью родителей, утратой родителя или географическим перемещением. Следует изучить период младенчества на предмет выявления расстройств в период разлуки или отсутствия подходя­щей материнской фигуры. Использование фантазий, снов, игрово­го материала и наблюдение за ребенком сильно помогают поста­вить диагноз. Не только содержание мысли, но также способ, ко­торым выражаются мысли, имеют значение. Например, дети мо­гут выражать страх, что их родители умрут, даже если их двигате­льное поведение не свидетельствует об этом. Сходно их трудно­сти в описании событий или отрицание очевидного, провоцирую­щего тревогу, события указывают на расстройство в виде тревоги разлуки. Нарушения памяти, выявляющиеся при разговоре на те­му разлуки или искажения при рассказе об этом, также могут слу­жить признаками наличия расстройства.

Дифференциальный диагноз

Согласно DSM-III-R некоторая степень тревоги изоляции является нормальным феноменом, и клиническое исследование должно установить, нормальное ли это явление или расстройство в виде тревоги. При чрезмерных тревожных расстройствах трево­га не фокусирована на разлуке. При первазивном расстройстве развития или шизофрении тревога относительно разлуки может появляться, но рассматривается как обусловленная этими состоя­ниями, а не как тревога разлуки. При тяжелой депрессии, появ­ляющейся у детей, диагноз тревоги разлуки должен ставиться, когда симптомы удовлетворяют критериям обоих заболеваний. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц мо-

305

ложе 18 лет, а страх относится к возможности оказаться во власти панического приступа, а не расставания с родительскими фигура­ми. В некоторых случаях у взрослых, однако, могут иметь место симптомы расстройства в виде тревоги разлуки.

Лечение

Для лечения школьных фобий, которые могут встречаться в психиатрии, требующих неотложной помощи, разумный план включает ребенка, родителей и сверстников ребенка и школу. Ре­бенка надо убеждать ходить в школу, если только его не пугает окружающая обстановка, или находиться со сверстниками в не­школьное время. Следует постепенно налаживать контакт с объ­ектом тревоги под руководством доброжелательного взрослого. Эта форма модификации поведения может быть применена к лю­бому типу тревоги изоляции.

Тревожные расстройства в целом отвечают на психотерапию, непосредственно увеличивая независимость ребенка, объясняя ему неосознанное значение нарушений. Семейная терапия помо­гает родителям понять необходимость устойчивой, поддержи­вающей любви, а также важность подготовки к серьезным изме­нениям в жизни, таким, как болезнь, операция или перемена ме­ста жительства.

Фармакотерапия полезна при психической тревоге и тревоге изоляции. Назначают гетероциклические антидепрессанты, такие, как имипрамин (Tofranil), начиная с дозы 25 мг в день, затем уве­личивают ее на 25 мг до достижения общей дозы 150—200 мг/сут, до тех пор, пока не появится терапевтический эффект. При дозе 200 мг/сут, если эффект отсутствует, надо проверить уровень ими-прамина в плазме и активность его метаболита, дезметилимипра-мина, чтобы определить, достигнут ли терапевтический уровень препарата в крови. Кроме антидепрессирующего влияния, ими­прамин, как считается, обеспечивает редуцирование паники и страха, связанного с разлукой. Дифенгидрамин (Benadryl) мо­жет оказать положительный эффект, сломав опасный порочный круг нарушения сна.

РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ИЗБЕГАНИЯ

Определение

Согласно DSM-III-R, расстройство в виде избегания характе­ризуется устойчивым и чрезмерным избеганием контактов с не­знакомыми людьми, которое настолько серьезно, что мешает со­циальной функции в отношениях со сверстниками, длится по ме­ньшей мере 6 мес и сочетается с отчетливым желанием общаться со знакомыми людьми, например, членами семьи, сверстниками

306

и лицами, которых он хорошо знает. Отношение с членами семьи и с другими семейными фигурами теплые и удовлетворительные. Этот диагноз не должен ставиться, если субъекту еще не исполни­лось 18 лет.

Эпидемиология

Поведение избегания встречается нечасто и клинически наблю­дается более часто у мальчиков, чем у девочек, возможно, в связи с социально обусловленными ролевыми моделями — пассивности и замкнутости у девочек. Синдром может развиваться уже в 2'/₂ года, после состояния тревоги или нормального развития. В таких ситуациях часто отмечается моделирование стеснительного, скромного родителя, и девочки могут расти в течение многих лет, избегая социальных ситуаций без внешней тревожности, если их стеснительность поддерживается родителями. Мальчики, с дру­гой стороны, часто более независимые и агрессивные. Поэтому, если стеснительность доминирует в их личности, мальчики начи­нают страдать из-за нее раньше, чем девочки. Расстройство в виде избегания чаще встречается у матерей детей с расстройством в ви­де избегания, чем среди населения в целом.

Этиология

Различия в темпераменте могут обусловливать некоторую предрасположенность к этому расстройству, особенно если роди­тель поддерживает скромность ребенка и замкнутость. Потери, перенесенные в раннем детстве, сексуальные травмы или другие типы физических повреждений или пренебрежение также могут вносить вклад в развитие поведения избегания. Дети с хрониче­скими физическими заболеваниями в детстве, например, ревмати­ки или нуждающиеся в ортопедической помощи, могут не обучи­ться навыкам, которые соответствуют их возрасту и которыми владеют их сверстники, так как они не участвуют в социальных отношениях со своими сверстниками. Сходно дети, которые вы­растают в чужих странах или много раз переезжают с места на ме­сто, также не приобретают необходимых социальных навыков, что не позволяет им включиться в социальный мир своих сверст­ников.

Клинические особенности

Дети с поведением избегания не поддерживают контактов или нормальных связей с незнакомыми в такой степени, что это за­метно влияет на их взаимоотношения со сверстниками. Избегание контактов с незнакомыми людьми длится еще долгое время после того, как они познакомятся. Эти дети медленно «оттаивают»,

307

хотя многие из них активно участвуют в социальных группах, ко­торые оказывают существенную поддержку. Обычно эти дети бы­вают теплыми и естественными в домашнем окружении. Однако они часто хнычут, пристают и предъявляют большие требования тем, которые с ними.

Смущение и радость слышны в их голосах, и иногда они не говорят, а шепчут и стоят сзади других или прячутся за мебель, чтобы их не заметили.

Для таких детей характерны покраснения на коже, затруднение речи, легкая смущаемость. В основе их поведения лежит гнев, ярость или грандиозность. Фак­тов о наличии интеллектуальных нарушений или фундаментальных затруднений в общении нет, даже если кажется, что эти дети не могут говорить. Когда их за­ставляют участвовать в социальных мероприятиях, дети с поведением избегания становятся плаксивыми и тревожными. Они жмутся к опекающим их лицам и от­казываются участвовать в новых видах деятельности. В подростковом возрасте длительная задержка в развитии психосексуального созревания приводит иногда к затруднению в отношении со сверстниками и установлении соответствующих со­циальных, сексуальных и агрессивных подростковых проявлений. Крайнее тормо­жение в воссоздании такой деятельности является типичным, и необходима значи­тельная поддержка, чтобы убедить их принять участие. Иногда робость и тормо­жение усложняют процесс обучения. В таких случаях истинные способности ребен­ка становятся очевидными только при исключительно благоприятных условиях воспитания.

Диагноз

Диагноз не должен ставиться ребенку младше 2^]/₂ лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незна­комым людям. Он ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес или дольше. Дети с расстройством в виде избегания испытывают трудности при разлуке с родительскими фигурами, особенно если встречают­ся с незнакомыми людьми. Часто родителям приходится присут­ствовать в комнате в начале беседы ребенка с врачом, так как ре­бенок требует показать, где его родители. Ниже приводятся диаг­ностические критерии для расстройства поведения с избеганием в детском или подростковом возрасте:

A. Чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьмив течение 6 мес и дольше, настолько тяжелое, что мешает социаль­ной активности и отношением со сверстниками;

Б. Желание иметь дело со знакомыми людьми (членами се­мьи и сверстниками, которых ребенок хорошо знает) и теплое, хо­рошее отношение к членам семьи;

B. Возраст не менее 2'/₂ лет;

Г. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, что­бы можно было поставить диагноз «Расстройство личности с из­беганием».

Дифференциальный диагноз

Расстройство в виде избегания находится в тени расстройства личности с избеганием, нарушения адаптации с замкнутостью

308

и пограничных состояний. Расстройство адаптации с замкнуто­стью отчетливо связано с недавним психосоциальным стрессом, в отличие от расстройства избегания, которое является длитель­ным состоянием без острого периода, внешнего стресса, который мог бы его ускорить. При расстройстве в виде чрезмерной трево­жности тревога не ограничивается контактом с незнакомыми, как при расстройстве в виде избегания. При тревоге изоляции тревога связана с разлукой с лицами, ухаживающими за ребенком, а не с тем, что приходится общаться с незнакомыми. Расстройство личности с избеганием диагностируется только, если паттерн по­ведения удерживается в течение многих лет. Пограничные синдро­мы— более серьезная категория патологии и симптомы более разнообразны, что не характерно для первичного избегания кон­тактов с незнакомыми людьми и новыми ситуациями. При тяже­лой депрессии и дистимии больной замкнут в отношении всех лиц, включая знакомых.

Лечение

Психотерапия является эксплицитным одобрением со стороны родителя и является предпочтительным методом с самого начала. Большая часть работы направлена на помощь ребенку суметь разлучиться с родителем и понять, что независимая активность может быть безопасной и интересной. Работая с родителями, врач должен показать доброжелательно и искренне, как ребенок управ­ляет родителями своей стеснительностью и робостью. Родитель может дать затем ребенку возможность ощутить терпимую тре­вожность и таким образом оградить его от вторичного «выигры­ша» за счет робости. Развитие навыков в танце, музыке, пении или письме может оказаться ценным для поддержания эго у таких де­тей. Иногда на короткое время можно назначать анксиолитики, чтобы преодолеть поведение избегания. Больше всего требуется переструктурировать отношения в поддерживающем терапевти­ческом окружении, которое приводит ребенка к необходимости столкнуться с новыми ситуациями и справиться с тревогой, чтобы достигнуть высокого уровня независимой деятельности.

Родители часто требуют терапии, так как они не хотят поддер­живать нового, отстаивающего свои права, ребенка, особенно если стеснительность поддерживала неосознанные потребности родителей в том, чтобы поддерживать у ребенка инфантилизм.

РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ

Определение

Соответственно DSM-III-R существенной особенностью рас­стройства в виде чрезмерной тревожности являются чрезмерная тревога, не имеющая реальных оснований, или период беспокой-

309

ства, длящийся 6 мес или более. Дети с такими расстройствами очень застенчивы, беспокоятся о будущем (например, об экзаме­нах, возможности травмы или исключения из объединившейся группы сверстников) или о предстоящих встречах (например, о за­претной черте во время общения или совместной работе), думают о дискомфорте и опасностях, предстоящих в будущем. Например, обычный визит к врачу может восприниматься с чрезмерным вол­нением, даже если предстоит минимальное вмешательство. Такие дети очень волнуются по поводу своих способностей и особенно по поводу того, что о них думают другие. В целом это расстрой­ство дает картину чрезмерно беспокойного и боязливого поведе­ния.

Эпидемиология

Имеются данные, что дети с чрезмерной тревожностью чаще всего происходят из семей с высоким социально-экономическим статусом и являются первенцем в семье. Хотя данное расстрой­ство развивается и у мальчиков, и у девочек, некоторые авторы считают его более типичным для мальчиков, чем для девочек; DSM-IH-R, однако, описывает его как одинаково часто встречаю­щееся у мужчин и женщин. Оно более часто встречается у город­ских жителей, чем у сельских.

Этиология

Имеются некоторые данные о том, что у детей, страдающих этим расстройством, матери также часто им страдают. Бессозна­тельные конфликты, связанные с фиксацией на эдипальной психо­сексуальной фазе развития, также указываются, как этиологиче­ские моменты. Расстройство часто связано с ситуациями, в кото­рых для ребенка очень важно хорошо выполнить свое задание, да­же если он вполне справляется с ним. В таких семьях дети пони­мают, что они должны удовлетворить высокие требования роди­телей.

Клиническое описание

Согласно DSM-III-R основные характеристики расстройства состоят в том, что такие дети все время беспокоятся, особенно в отношении будущих событий, если, например, ожидаются встречи (экзамены, вечеринки, спортивные игры). Они очень пере­живают за свои способности и боятся получить отрицательную оценку. Иногда эти переживания могут иметь характер навязчи­вости и «умственной жвачки». Физические признаки и симптомы (например, бессонница, покусывание ногтей, пальпитации, нару­шения со стороны дыхательного и желудочно-кишечного тракта)

310

являются типичными. Дети все время находятся в нервном или напряженном состоянии.

Сопутствующими особенностями являются сопутствующие и простые фобии. Дети с этим расстройством часто отказываются ходить в школу, так как там они испытывают тревогу. Они часто выглядят слишком взрослыми, так как озабочены «не по летам». Могут иметь место тенденции все сделать «на отлично», с навяз­чивыми сомнениями; они так стараются и проявляют рьяное усердие, чтобы добиться похвалы. Они отказываются от участия в другой деятельности, например в спорте. Со многими из этих детей часто происходят несчастные случаи, и они как: бы преувели­чивают фактор боли, страдания и возможного увечья, которые могут возникнуть в результате заболевания или несчастного слу­чая, и поэтому часто отправляются на ненужные медицинские ис­следования.

Течение и прогноз

Из-за высокого уровня вербальных и интеллектуальных спо­собностей большинства детей с чрезмерной тревожностью и отно­сительно хорошего материнского ухода в этих семьях, а также в связи с желанием добиться успеха, течение и прогноз часто бла­гоприятны. Однако встречающиеся неожиданно стрессы могут ухудшить этот прогноз. Редко бывает, что расстройство нарушает способность учиться в школе, хотя бы и с невысокими показателя­ми, мешает жить дома и в обществе, но у подростков с чрезмер­ной тревожностью могут быть сильные внутренние стрессы, кото­рые переходят во взрослую жизнь как расстройство в виде трево­жности или социальные фобии.

Диагноз

Нарушения включают наличие устойчивой тревоги и беспо­койства по поводу будущих событий, а также сомнения в соб ственных способностях в ряде областей. Трудности в засыпании, а также страшные сны и соматические жалобы—такие, как голов­ные боли, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, не имеющие органической причины,—яв­ляются типичными. Расстройство может длиться не менее 6 мес и не должно быть симптомом другого заболевания, такого, как расстройство в виде тревоги при изоляции, расстройство в виде избегания, фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия, шизофрения или первазивные расстрой­ства развития. Ниже перечислены диагностические критерии для расстройства в виде чрезмерной тревоги (по DSM-III-R).

311

A. Чрезмерная или не имеющая реального основания тревогаили беспокойство в течение 6 мес или дольше, как указыва­ется более частым проявлением по меньшей мере четырехфакторов из следующих:

2. чрезмерное или не имеющее реальной почвы беспокой­ство относительно будущих событий;

3. чрезмерные или не имеющие реальных оснований со­мнения относительно правильности своего поведенияв прошлом;

4. чрезмерные и не имеющие реальной почвы сомненияв своих способностях в некоторых областях, например,физкультуры, успеваемости, общественной жизни;

5. соматические жалобы, такие как головные боли, болив желудке, для которых не удается обнаружить органи­ческих причин;

6. выраженная стеснительность;

7. чрезмерная потребность в уверении, что все идет хоро­шо;

8. сильное чувство напряжения и неспособность расслабля­ться.

Б. Если другое расстройство по оси I имеет место (например, расстройство в виде тревоги при изоляции, фобическое расстрой­ство, обсессивно-компульсивное расстройство), фокус симптомов А не ограничивается ими. Например, если расстройство в виде тревоги при изоляции имеет место, симптомы в А связаны не то­лько с тревогой, касающейся разлуки. Кроме того, расстройство проявляется не только во время психоза или расстройства на­строения.

B. При достижении 18 лет и старше не отвечает критериямрасстройства в виде генерализованной тревоги;

Г. Появляется не только во время первазивного расстройства развития, шизофрении или любого другого психоза.

Дифференциальный диагноз

Расстройство в виде чрезмерной тревожности отличается от расстройства в виде тревоги или изоляции, где на первое место выступает разлука с кем-то из близких. Расстройство в виде пани­ки характеризуется повторными приступами паники и страхом перед будущими приступами. Обсессивно-компульсивное рас­стройство имеет более структурированные обсессии и компуль-сии, чем расстройство в виде чрезмерной тревожности, а перва-зивное расстройство развития начинается в более раннем возра­сте и имеет классические диагностические критерии. При депрес­сии имеют место доминирующие симптомы расстройства на­строения. Перекрывающимися диагнозами может быть трево­жный сон, функциональный энурез, неспособность к обучению

312

и почти каждое из личностных расстройств, кодированных по оси II. Расстройство в виде чрезмерной тревожности не должно диаг­ностироваться, когда тревога является симптомом психотическо­го расстройства или расстройства настроения.

Лечение

Анксиолитики, такие, как диазепам (valium) могут оказать хо­роший эффект в острых ситуациях, когда будет обсуждено реше -ние относительно их полезности для больных в курсе психотера­пии. Острая тревога, сопровождающаяся бессонницей, может хо­рошо купироваться кратковременными применениями таких се-дативных средств, как дифенгидрамин (Benadryl). Эффективным оказался бушпирон. Когда эти дети жалуются на психофизиоло­гические нарушения, их надо тщательно обследовать. Если обсле­дование не выявит отклонений, их жалобы надо трактовать как соматические эквиваленты тревоги. Больного надо убедить, что симптомы исчезнут, когда ослабнет тревога.

Эти дети — отличные кандидаты для терапии, направленной на выработку критики, индивидуальной или групповой. Этот метод многие считают методом предпочтения. Актуализированы те­мы соперничества, желания превосходства и эдипальная борьба. Прогноз у таких детей под влиянием лечения обычно очень хо­роший.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adams P.L., Fras I. Beginning Child Rsychiatry. Brunner/Mazel, New York, 1987. Anthonv E. J. Communicating therapeutically with the child.— J. Am. Child. Psychiatry,

1964, 3, 106.

Bowlby J. Attachment and Loss, 3 vols. Basic Books, New York, 1969, 1973, 1980. Compton A. A study of the psychoanalytic theory of anxiety.— J. Am. Psychoanal. As-

soc, 1972, 20, 3. Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis.-— In: Complete Psychological Works

of Sigmund Freud, vol. 16, p. 393. Hogarth Press, London, 1963. Last C. G., Francis G., Hersen M. et al. Separation anxiety and school phobia: A compa­rison using DSM-III criteria.—Am. J. Psych., 1987, 144, 653. O'Brien J. School problems: School phobia and learning disabilities.—Psychiatr. Clin.

North Am., 1982, 5, 297. Simeon J. G., Ferguson H. B. Recent developments in the use of antidepressants and

anxiolytic niedications.— Psychiatric Clin. North Amer., 1985, 8, 893. Thomas A., Chess S., Birch H.S. Temperament and Behavior Disorders in Children.

New York University Press, New York, 1968.