Глава 32

НАРУШЕНИЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛА

ВВЕДЕНИЕ

Идентификация пола приводит к тому, что появляется чувство собственной принадлежности к женскому или мужскому. Лич­ность с нормальной идентификацией пола может с определенно­стью заявить: «Я — мужчина» или «Я — женщина». Половая роль является публичным выражением идентификации пола. В соот­ветствии с DSM-III-R половая роль есть все, что говорится или делается, чтобы указать другим или себе степень, до которой ты являешься мужчиной или женщиной. Следует определить термин «секс», который строго ограничен анатомическими или психосо­циальными характеристиками, которые указывают на принадле­жность субъекта к мужскому или женскому (например, половой член, влагалище).

Нарушения идентификации пола — редки, и их следует отли­чать от чувства неполноценности при выполнении ожидаемой от субъекта половой роли. Обычно в норме имеется соответствие между физически данным сексом и половой ролью субъекта.

Согласно DSM-III-R, расстройства идентификации пола клас­сифицируются под заголовком расстройств, впервые появляю­щихся в детском и подростковом возрасте. Хотя личности, кото­рые клинически выявляют проблемы в идентификации пола, мо­гут быть разного возраста, большинство случаев начинается в детстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ

DSM-III-R дает три диагноза для мужчин и женщин с рас­стройствами идентификации пола: 1) расстройство идентифика­ции пола в детстве, 2) транссексуализм и 3) расстройство иденти­фикации пола в подростковом и взрослом возрастах нетранссек­суального типа (РИППВНТ).

Личности с расстройством идентификации пола чувствуют по­стоянный дискомфорт, и что данный пол им не соответствует. Личности, которые постоянно хотят изменить свой пол с помо­щью хирургического метода или использовать гормоны для до-

332

стижения подобного же результата названы транссексуалами; субъекты, которые этим не одержимы, относятся к категории рас­стройства идентификации пола, нигде не классифицируемого (Дру­гое название отсутствует, ДНО), относятся к тем, которые не со­ответствуют другим диагностическим категориям. Ниже приведе­ны диагностические критерии DSM-HI-R для расстройств иденти­фикации пола, нигде более не классифицируемых (ДНО).

Расстройства в идентификации пола, которые не могут быть классифицированы как специфические расстройства идентифика­ции пола:

Примеры:

2. дети с устойчивым желанием переодеваться в одежды,предназначенные для противоположного пола, без других крите­риев для детского расстройства идентификации пола;

3. взрослые с кратковременным, связанным со стрессом, пере­одеванием в одежды для противоположного пола;

4. взрослые с клиническими характеристиками транссексуа­лизма продолжительностью менее чем 2 года;

5. лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации илиампутации полового члена без желания приобрести сексуальныехарактеристики другого пола.

DSM-III-R располагает расстройства идентификации пола в виде континуума: субъекты с легкими случаями осознают, что они мужчины или женщины, но это вызывает у них дискомфорт. Лица с тяжелыми нарушениями не только испытывают диском­форт по поводу своего пола, но фактически чувствуют, что они принадлежат противоположному полу (например, транссексуа­лизм).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Информация о распространенности расстройств идентифика­ции пола среди детей, подростков и взрослых почти отсутствует. Большинство оценок распространенности основываются на об­следовании лиц, обращающихся за помощью к хирургу, чтобы из­менить пол, и на этой основе можно судить о большей распро­страненности среди мужчин. Соотношение мальчиков к девочкам в 3 клиниках, где занимаются расстройствами идентификации по­ла 30:1; 17:1 и 6:1, что указывает на малую вовлеченность девочек. Это расхождение может указывать на большую подверженность мальчиков расстройствам идентификации пола или на большую чувствительность и озабоченность относительно межполовой идентификации как мальчиков, чем межполовой идентификацией как девочек. Согласно DSM-II1-R, установленная распространен­ность транссексуализма составляет 1:30000 для мужчин и 1:100000 для женщин.

333

этиология Биологический фактор

Для млекопитающих спокойное состояние ткани изначально женское; когда развивается зародыш, мужской плод развивает­ся, только если добавляются андрогены (задаваемые Y-xpo-мосомой). Отсюда следует, что мужское начало и мужествен­ность зависят от андрогенов зародышевого и перинатального периодов. Сексуальное поведение более низко стоящих животных управляется сексуальными стероидами, и, по мере восхождения по эволюционной лестнице, этот эффект снижается. Сексуальные стероиды влияют на выражение сексуального поведения у взро­слых мужчин и женщин. Это значит, что тестостерон может уве­личить либидо и агрессивность у женщин, а эстрогены понижают либидо и агрессивность у мужчин. Однако мужественность и жен­ственность и идентификация пола в большей степени являются продуктами постнатальных жизненных событий, чем пренаталь-ной гормональной организации.

Психосоциальный фактор

У детей идентификация пола развивается в соответствии с их сексуальным устройством (или имеющимся анатомическим се­ксом); она основывается на темпераменте ребенка, характере ро­дителей и взаимоотношениях между ними. Имеются половые ро­ли, соответствующие данной культуре: мальчики не должны быть изнеженными, девочки не должны быть сорванцами. Имеются мальчишеские игры (например, полицейские и воры) и игры для девочек (например, в куклы). Этим играм научаются, хотя некото­рые исследователи считают, что часть мальчиков более деликат­ные и чувствительные, а часть девочек более агрессивные и энер­гичные, чем обычно считают в нашей культуре, приписывая жен­щинам и мужчинам женственность и мужественность соответ­ственно. Фрейд предполагал, что фиксация на фаллической психо­сексуальной стадии развития, когда эдипальные конфликты пер­вичны, может приводить к проблемам в идентификации пола. Чем больше идентификация с родителем противоположного по­ла, по сравнению с родителем того же пола, тем больше риск на­рушения' идентификации пола. Согласно Фрейду, мальчик, кото­рый слишком близко связан с матерью, имеет мало общего с от­цом, будет женоподобным. А девочка, которая слишком тесно связана с отцом и имеет мало близости к матери, будет мужепо­добной. Steven Levine предположил, что дети с физическими или сексуальными нарушениями или дети, которые никогда не имели хорошего родителя, могут адаптироваться, пытаясь привить себе фантазию, что им было бы лучше, если бы они принадлежали к противоположному полу.

334

РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛА У ДЕТЕЙ

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью расстрой­ства идентификации пола являются устойчивые и сильные пере­живания ребенка о том, что у него или у нее тот или другой пол, а также желание принадлежать к другому полу. Девочки и маль­чики обнаруживают отвращение к нормальным стереотипным женским или мужским одеждам и отрекаются от своих анатоми­ческих особенностей. Ниже перечислены диагностические крите­рии расстройства идентификации пола у детей:

Для женского пола:

A. Устойчивые и сильные огорчения по поводу того, что являет­ся девочкой, и устойчивое желание быть мальчиком (не толькожелание, связанное с преимуществами, даваемыми мальчику дан­ной культурой), или настаивание, что она является мальчиком.

Б. Либо 1), либо 2):

2. устойчивое, выраженное отвращение к женской одеждеи настаивание на том, чтобы носить мужскую одежду,в том числе и белье;

3. устойчивое отречение от женской анатомической струк­туры, как свидетельствует по меньшей мере один факт изследующих:

а) утверждение, что она имеет или хочет, чтобы у неевырос половой член;

б) отказ мочиться в положении сидя;

3) утверждение, что она не хочет, чтобы у нее вырослагрудь или начались менструации.

B. Девочка еще не достигла пубертата.Для мужского пола:

A. Устойчивые и сильные огорчения по поводу того, что неявляется девочкой, и устойчивое желание быть девочкой или, бо­лее редко, настаивание на том, что он является девочкой.

Б. Либо 1), либо 2):

2. занятие женскими видами деятельности, например,предпочтение носить женскую одежду или вещи, напо­минающие женские одеяния, или сильное желание при­нимать участие в играх или развлечениях для девочеки отвергание типичных игр для мальчиков, игрушеки мужских видов деятельности;

3. устойчивое отречение от мужского анатомическогостроения, как показывает по меньшей мере одно из сле­дующих:

а) что он вырастет и станет женщиной;

б) что его половой член или яички — безобразие, кото­рое исчезнет;

в) что было бы лучше, если бы полового члена и яичекне было.

B. Мальчик еще не достиг пубертата.

335

При крайне резко выраженных расстройствах у детей мальчи­ки с этим расстройством в стандартах данной культуры выглядят более женственными, чем девочки, а девочки — более мужеподоб­ными, чем мальчики. На континууме расстройств идентификации пола нельзя провести границы между детьми, которым можно по­ставить формальный диагноз, и детьми, которым его нельзя по­ставить. Распространенность не изучена. Согласно DSM-III-R, де­вочки с этим расстройством обычно проводят время в мужской компании, интересуются спортом и мужскими играми; они не за­нимаются куклами или игрой «в дома» (если только они играют роль отца или другую мужскую роль). Реже девочка с этим рас­стройством отказывается мочиться в положении сидя, заявляет, что у нее есть или вырастет половой член, не хочет, чтобы у нее увеличивались молочные железы или начинались менструации, и утверждает, что, когда она станет взрослой, она будет мужчи­ной (не обязательно только по роли).

Согласно DSM-III-R, мальчики с этим расстройством обычно заняты женскими видами деятельности. Они предпочитают оде­ваться в женскую одежду или импровизируют эти одежды из имеющихся у них материалов. (Переодевание обычно не вызы­вает сексуального возбуждения, как при трансвестическом фети­шизме.) Они часто испытывают желание участвовать в играх и развлечениях для девочек. Куклы-девочки обычно любимые их игрушки, и они предпочитают общаться со сверстниками-девочками. Во время игры «в дом» такие мальчики обычно играют женскую роль. Их жесты и поступки часто не соответ­ствуют принятым в данной культуре стереотипам женского пове­дения, и таких мальчиков часто гонят в мужские компании, изде­ваясь над ними, что редко встречается у девочек вплоть до под­росткового возраста. Мальчики с этим расстройством могут ут­верждать, что, когда они вырастут, станут женщинами (не только по роли). В редких случаях мальчик с этим расстройством заяв­ляет, что его половой член или яички безобразны, или что они ис­чезнут, или что было бы лучше, если бы их совсем не было.

Некоторые дети отказываются посещать школу из-за того, что их дразнят и им приходится надевать одежду, предназначенную для их сексуальной принадлежности, обусловленной анатоми­чески.

Большинство детей отрицают, что переживают это, особенно что это приводит к конфликту с семьями и сверстниками.

Течение и прогноз

Прогноз расстройств идентификации пола зависит от возраста начала и интенсивности симптомов. У мальчиков расстройство начинает развиваться до 4 лет, а конфликт со сверстниками проис­ходит в раннем школьном возрасте, в возрасте между 7 и 8 года-

336

ми. Выраженный женоподобный маннеризм может уменьшаться по мере роста ребенка, особенно, если предпринимаются попытки осуждать это поведение. Переодевание может быть частью рас­стройства, и 75% мальчиков начинают заниматься этим в возра­сте младше 4 лет. Для девочек также характерен ранний возраст начала, но большинство расстается с мужеподобием в подростко­вом возрасте.

Для обоих полов гомосексуальность обычно развивается в Уз—²/з случаев, хотя среди девочек случаев развития гомосек­суальности меньше, чем среди мальчиков; причины этого неясны. Данные Levin указывают, что в последующем у мальчиков, стра­дающих этим расстройством, развивается обычно гомосексуаль­ная ориентация, а не транссексуализм. Транссексуализм появляе­тся менее чем в 10% случаев. Ретроспективные данные о гомосек­суальных мужчинах указывают на высокий процент нарушения идентификации пола и женоподобное поведение в детстве.

Лечение

Расстройства, связанные с идентификацией полов, и другие психические заболевания, особенно относящиеся к области погра­ничной психиатрии, часто сосуществуют, и в этих случаях внима­ния требуют оба состояния. Попытка внушить принятые в данной культуре нормы поведения для мальчиков, моделируя роли взро­слых или сверстников, иногда имеет успех.

С целью лечения Green применяет игру со связями между ре­бенком и родителем вместе с групповыми встречами детей и их родителей по поводу тех же проблем. Если родитель поощряет не­правильное поведение ребенка (например, одевает мальчика как девочку, не дает стричь ему волосы), это надо исследовать отдель­но. Важно не забывать об этических проблемах при попытке пов­лиять на подобное поведение.

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью транссек­суализма является устойчивый дискомфорт и чувство неполно­ценности по отношению к собственному сексу у лица, достигшего пубертата. Кроме того, имеется постоянная озабоченность тем, чтобы освободиться от своего первичного и вторичного секса и приобрести сексуальные особенности, характерные для другого секса. Поэтому диагноз транссексуализма не следует ставить, если расстройство ограничивается периодами стресса. Ниже при­ведены диагностические критерии для транссексуализма:

А. Устойчивый дискомфорт и чувство неполноценности отно­сительно своего анатомического пола.

Б. Сильная озабоченность по меньшей мере в течение 2 лет

337

тем, как бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуаль­ных особенностей и приобрести особенности, характерные для другого пола.

В. Субъект достиг пубертата.

Специфическая история сексуальной ориентации: асексуализм, гомосексуализм, гетеросексуализм или неспецифические особен­ности.

Большинство ретроспективных исследований транссексуализ­ма указывают на наличие расстройств идентификации пола в дет­стве; однако анализ будущего детей с расстройством идентифи­кации пола позволяет предположить, что лишь немногие из них разовьются в транссексуалов. Транссексуализм более часто встречается у мужчин (1:30000), чем у женщин (1:100000).

Диагноз легко ставится клинически. Согласно DSM-III-R, ли­ца с этим расстройством обычно жалуются, что они чувствуют дискомфорт, одеваясь в одежды, соответствующие их анатомиче­скому полу. Они занимаются деятельностью, характерной для противоположного пола. Они находят свои половые органы от­вратительными, что иногда приводит к упорным просьбам сде­лать им операцию по изменению пола. Это желание может пре­вышать все остальные желания и может происходить следующее: мужчины принимают эстрогены, чтобы у них выросла грудь и появились другие черты фигуры, свойственные женщинам; они используют электролиты, чтобы удалить у себя мужские волосы и прибегают к операциям, которые включают удаление яичек и полового члена и создание искусственного влагалища. Женщи­ны перетягивают грудь или производят мастэктомию, удаление матки и яичников, принимают тестостерон, чтобы нарастить мышцы и изменить голос, прибегают к операциям, с помощью которых создается искусственный фаллос (половой бугорок). Эти процедуры могут превратить транссексуала в существо, не отли­чимое от противоположного пола. Некоторые исследователи опи­сывают поведение у лиц, подвергшихся изменению пола таким образом, что их поведение является почти карикатурой мужских или женских ролей.

Течение и прогноз

Транссексуализм, который обычно развивается в детстве, является хроническим. Типичным является нарушение социаль­ной и профессиональной деятельности как результат желания субъ­екта принять роль противоположного пола. Часто наблюдается также депрессия, особенно если субъект чувствует безнадежность относительно приобретения желаемого пола с помощью хирур­гии или гормонов. Известны случаи, когда мужчины-транссексуалы кастрируют сами себя, не в качестве суицидальной попытки, а как средство приблизить операцию, которая сможет решить их проблему.

338

Подтипы

В DSM-IH-R определены три подтипа транссексуализма следующей ориента­ции: 1) асексуалы, к которым относятся субъекты, у которых нет истории сексуаль­ной деятельности или удовольствия, связанного с половыми органами; 2) гомосек-суалы, у которых имеется сексуальная активация от партнеров того же самого по­ла; и 3) гетеросексуалы. Субъекты гомосексуальной группы часто отрицают, что они гомосексуалы, так как они считают, что принадлежат противоположному по­лу. Таким образом, мужчина считает, что он не гомосексуал, поскольку он чув­ствует как женщина, и, следовательно, гетеросексуален, так как принадлежит дру­гому полу. Но если судить по его анатомии и анатомии его партнера — мужчины, он является гомосексуалом.

Подобно мужчинам-транссексуалам, транссексуалы-женщины не отрицают своего анатомического пола, но одержимы чувством, что они на самом деле являются мужчинами, которым нравятся женщины; они тоже делятся на асексуа­льных, гомосексуальных или гетеросексуальных.

Несмотря на подробное подразделение в DSM-III-R, врачи должны знать, что преобладающее большинство транссексуалов сами считают себя гетеросексуала-ми. Типичными заявлениями у этих лиц являются: «Я — женщина, заключенная в тело мужчины», или наоборот.

Лечение

Психиатрическая оценка наличия другого психического забо­левания имеет большое значение. Некоторые врачи считают, что вера транссексуалов в свою принадлежность к противоположно­му полу должна расцениваться как бред. Согласно DSM-III-R, од­нако, настаивание субъекта на том, что он или она имеют проти­воположный пол, не является бредом, так как фактически всегда это значит, что субъект чувствует себя, как человек противополо­жного пола, а не то, что субъект действительно считает, что он или она принадлежит к другому полу.

Транссексуализм может сопровождаться другими заболевания­ми. Расстройства личности, особенно пограничные, очень распро­странены в этой группе. Типичной является депрессия. Для этих случаев полезна психотерапия; однако до сих пор психологиче­ское лечение транссексуалов никогда еще не приводило к тому, чтобы они удовлетворялись своим анатомическим полом. Врач либо не может сделать ничего, либо подчиняется просьбе больно­го подвергнуть его изменению пола. Операция по изменению по­ла более успешна, когда мужчину превращают в женщину, чем, когда женщину превращают в мужчину, в основном из-за техники операции. Хирургическое лечение бесповоротно, и в связи с тем, что назад возврата нет, следует провести тщательное исследова­ние, включающее следующее: 1) надо удостовериться, что у дан­ного лица имело место извращенное сожительство не менее чем 3 мес, а иногда и более года. Для некоторых транссексуалов про­верка реальной жизнью может заставить отказаться от своего за­мысла, так как им неудобно предстать перед друзьями, сотрудни­ками и любовниками в этой роли; 2) они должны получать лече­ние гормонами, эстрадиолом и прогестероном для того, чтобы

339

превратить мужчину в женщину, и тестостероном для того, чтобы превратить женщину в мужчину. Многим транссексуалам нравят­ся изменения, происшедшие с их телом, которые появляются в результате этого лечения, и некоторые на этом останавливают­ся. Около 50% транссексуалов, отвечающих приведенным выше критериям, подвергаются операциям по изменению пола. Резуль­таты оперативного вмешательства неоднозначны — в зависимо­сти от того, что считать успехом — технически удачную операцию или последующий успех в половом акте, или же удовлетворение образом своего тела и т.д.

Около 70% мужчин, оперированных для превращения в жен­щин, и около 80% женщин, оперированных для превращения в мужчин, сообщают о том, что они счастливы. Отсутствие отри­цательных результатов коррелирует с ранее существовавшим пси­хическим заболеванием.

Сообщается, что до 2% оперированных для изменения пола больных совершает суициды. Операция является очень сомни­тельным методом лечения, и к нему надо подходить с крайней осторожностью.

РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛА У ПОДРОСТКОВ ИЛИ ВЗРОСЛЫХ. НЕТРАНССЕКСУАЛЬНЫЙ ТИП

В DSM-III-R имеется новый диагноз для описания лиц с рас­стройством идентификации пола, которые не хотят анатомиче­ского изменения своего пола или приобретения особенностей дру­гого пола, но которые чувствуют дискомфорт своего анатомиче­ского пола. Существенной особенностью этого расстройства является трансвестизм, перевоплощение в роль представителя другого пола либо в воображении, либо в реальной жизни. Ниже приведены диагностические критерии для расстройства идентифи­кации пола у подростков и взрослых нетранссексуального типа.

A. Устойчивый или повторяющийся дискомфорт и чувство не­полноценности относительно своего анатомического пола;

Б. Устойчивое или повторяющееся перевоплощение в роль представителя противоположного пола, в воображении или в ре­альной жизни, но не с целью достижения сексуального удовлетво­рения (как при трансвестическом фетишизме).

B. Отсутствие постоянной одержимости (по меньшей мерев течение 2 лет) освободиться от первичных и вторичных призна­ков своего пола и приобрести сексуальные характеристики друго­го пола (как при транссексуализме).

Г. Личность достигла пубертата.

Определить сексуальную ориентацию: асексуал, гомосексуал, гетеросексуал или неопределенная ориентация.

Согласно DSM-III-R, феномен перевоплощения варьирует от случайного, одиночного случая ношения женских одежд до об-

340

ширной идентификации себя с женщиной у мужчины и идентифи­кации с мужчиной у женщины, и включение в трансвестическую субкультуру. Может наблюдаться более чем одна акция переоде­вания в другой пол, и субъект может все время одеваться в оде­жды противоположного пола. Степень, до которой перевопло­щающиеся личности, являются субъектами, принадлежащими к противоположному полу, зависит от маности, строения тела и навыков перевоплощения. Вне перевоплощения субъект обычно является ничем не примечательным членом своего анатомическо­го пола.

Это расстройство отличается от трансвестического фетишиз­ма в том, что переодевание не ставит целью сексуальное возбу­ждение. Оно отличается от транссексуализма тем, что отсутствует постоянная одержимость (более чем в течение 2 лет) освободиться от первичных и вторичных признаков своего пола и приобрести признаки противоположного пола.

Некоторые люди с этим расстройством когда-то страдали трансвестическим фетишизмом, но более не испытывают сексуа­льного возбуждения от переодевания. Некоторые люди с этим расстройством являются гомосексуалами, которые переодева­ются. Это расстройство типично для женщин, исполняющих в театре мужские роли.

ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Интерсексуальные расстройства включают ряд синдромов, которые возни­кают у лиц с грубыми анатомическими или физиологическими отклонениями, от­носящимися к противоположному полу. Хотя термин «интерсексуальные рас­стройства» не является официально принятым в DSM-III-R, он используется вра­чами, и таких лиц надо характеризовать по оси III (физические расстройства и со­стояния).

Синдром Турнера

При синдроме Турнера одна половая хромосома отсутствует (ХО). Результа­том является отсутствие (агенезис) или минимальное развитие (дисгенезис) гонад; никакие сексуальные гормоны, мужские или женские, не вырабатываются ни у за­родыша, ни постнатально. Сексуальные ткани таким образом остаются на жен­ской стадии покоя. Из-за отсутствия второй Х-хромосомы, которая ответственна за полную женственность, у этих девочек отмечается анатомическая незавершен­ность и это, вместе с отсутствием адекватных эстрогенов, препятствует развитию вторичных сексуальных признаков, если не проводится лечение. У них часто на­блюдаются и другие пороки, например, кривошея, волосяной покров в местах, в которых он в норме у женщин отсутствует, малый рост и вывернутые наружу локти. Младенец рождается с нормальными внешними женскими половыми орга­нами и поэтому без всяких сомнений считается девочкой, и получает соответствен­ное воспитание. Все эти дети развиваются как ничем не примечательные гетеросек­суально ориентированные девочки, однако в последующем им необходимо по­мочь по поводу бесплодия и отсутствия вторичных половых признаков.

341

Синдром Клайнфелтера

Субъект с синдромом Клайнфелтера обычно XXY, имеет статус мужчины под влиянием Y-хромосомы, но этот эффект ослабляется второй Х-хромосомой. Хотя он рождается с половым членом и яичками, яички малого размера и бесплодны, а половой член также может быть маленьким. У подростков иногда при этом раз­виваются гинекомастия и другие признаки, характерные для женского организма. Сексуальные желания у них очень слабые. Анатомический секс и воспитание дол­жны привести к выработке у них чувства мужественности, но у этих больных часто имеют место половые нарушения, варьирующие от полного извращения, как при транссексуализме, до гомосексуальности или периодических желаний носить жен­ские одежды. В результате снижения продуцирования андрогенов гипогонадное состояние зародыша у некоторых больных приводит к недоразвитию организации центральной нервной системы, которая должна лежать в основе мужеподобного поведения. Действительно, у многих из этих больных имеется ряд психопатологи­ческих проявлений, варьирующих от эмоциональной нестабильности до умствен­ной отсталости.

Врожденная вирилизация, надпочечниковая гиперплазия (адреногенитальный синдром)

Это состояние является результатом избытка андрогенов, действующих на пренатальный зародыш. Когда состояние развивается у женщин, чрезмерное коли­чество андрогенов из надпочечников у плода обусловливает андрогенизацию внешних половых органов, варьирующую от легкого увеличения клитора до раз­вития половых органов, которые внешне выглядят как нормальные мошонка, яич­ки и половой член; однако за этими внешними признаками спрятаны влагалище и матка. В других отношениях эти больные являются нормальными женщинами. При рождении, если гениталии выглядят мужскими, ребенка относят к мальчикам, и так он воспитывается. Результатом является отчетливое чувство мужчины и вы­раженная мужественность; но если ребенок признан женщиной и так воспитан, ре­зультатом будет чувство своей женственности и сама женственность. Если родите­ли не уверены, к какому полу относится их ребенок, результатом явится гермафро-дизм. Результат идентификации пола отражает практическое воспитание, но по­мочь определить поведение могут андрогены; это основано на наблюдениях, что те дети, которые воспитывались в ситуации неуверенности в их половой принадле­жности к девочкам, обнаруживали больше мальчишеских ухваток, чем это было обнаружено в контрольных сериях. Тем не менее девочки имели гетеросексуаль­ную ориентацию.

Псевдогермафродитизм

Младенец может родиться с двойственными гениталиями, что представляет собой случай в акушерстве крайне тяжелый, так как определение анатомического пола затем повлияет на идентификацию пола. При мужском псевдогермафродитиз­ме имеется неполная ясность относительно внешних половых органов, хотя и имеется Y-хромосома. Яички имеются, но очень маленького размера, рудимен­тарны. Женский псевдогермафродитизм сопровождается мужеподобностью поло­вых органов у личности с XX; наиболее частой причиной этого является адреноге-нитальной синдром, описанный выше.

Половые органы, имеющиеся при рождении, определяют анатомический пол и основу идентификации пола как мужской или женский, или гермафродитный, в зависимости от убеждения семьи в том, какой у ребенка пол. Обычно группа экспертов определяет, как воспитывать данного ребенка в отношении его пола, ос­новывая свое решение на мазках изо рта, исследованиях хромосом и желаниях ро­дителей. Решение должно быть принято в течение 24 ч, так что родители могут

342

адаптироваться соответствующим образом. Если для коррекции аномалии поло­вых органов требуется операция, ее обычно делают по достижении 3-летнего воз­раста.

Гермафродитизм характеризуется наличием и яичек, и яичников у одного и того же субъекта; это встречается редко.

Синдром андрогенной нечувствительности

Синдром андрогенной нечувствительности, врожденное нарушение рецессив­ных особенностей, связанное с Х-хромосомой, является результатом неспособно­сти тканей-мишеней отвечать на андрогены. Будучи не в состоянии реагировать, ткани плода остаются в состоянии женской стадии покоя, и центральная нервная система не организуется по мужскому типу. Младенец при рождении является ни­чем не примечательной девочкой, хотя позже у нее обнаруживаются крипторхиче-ские яички, генерирующие тестостерон, на который организм не может реагиро­вать; внутренние половые органы и влагалище малы или отсутствуют. Вторичные половые признаки ко времени пубертата являются женскими в связи с малым, но достаточным количеством эстрогенов, обычно вырабатываемых яичками. Эти бо­льные всегда ощущают себя женщинами и ведут себя как женщины.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Green R. Gender identity in childhood and later sexual orientation: Followup of 78 ma­les.—Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 399.

Lothstein L. M. Female to Male Transsexualism: Historical, Clinical and Theoretical Is­sues. Routledge Kegan Paul, Boston, 1983.

Lothstein L. M., Levine S. B. Expressive psychotherapy with gender dysphoric pa­tients.—Arch. Gen. Psychiatry, 1981, 38, 924.

McEwan L., Ceber S., Davis J. Male-to-female surgical genital reassignment.—In: Transexualism and Sex Reassignment/Eds. W. A. W. Walters, M.J. Ross, p. 103. Oxford University Press, Melbourne, 1986.

Money J., Ehrhardt A. A. Man and Woman, Boy and Girl: Differentiation and Dimorp­hism of Gender Identity from Conception to Maturity. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1972.

Pauley I. В., Edgerton M. T. The gender identity movement: A growing surgical-psychiatricliaison.— Arch. Sex. Behavior, 1986, 15, 315.

Steiner B. W., editor Gender Dysphoria: Development, Research and Management. Ple­num, New York, 1984.

Stoller R.J. Presentation of Gender. Yale Universi ty Press, New haven, CT, 1986.

Walker P., Berger J., Green R. et al. Standards of care. The hormonal and surgical reas­signment of gender dysphoric persons.— Arch. Sex. Behavior, 1985, 14, 79.

Zucker K.J., Green R. Treatment of the gender identity disorder of childhood.— In; АРА Task Force on the Treatment of Psychiatric Disorders/Ed. Т. В. Karasu. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1987.