- •Глава 21. Состояния, не относящиеся к психическим расстройствам . . 6
- •Глава 22
- •22.1. Суициды
- •22.2. Другие виды неотложной помощи в психиатрии
- •Глава 23 психотерапия
- •23.1. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия
- •23.2. Кратковременная динамическая психотерапия и вмешательство при кризисах
- •23.3. Групповая психотерапия,
- •23.4. Семейная терапия и брачная терапия
- •23.5. Поведенческая медицина и биоподкрепление
- •23.6. Поведенческая терапия
- •23.7. Гипноз
- •23.8. Когнитивная терапия
- •Глава 24
- •24.1. Основные принципы психофармакологии
- •24.2. Препараты. Используемые для лечения психозов
- •24.3. Препараты, применяемые для лечения депрессий
- •24.4. Лекарства, применяемые для лечения биполярных расстройств
- •24.5. Лекарства, используемые
- •24.6. Электросудорожная терапия
- •24.7. Другие виды органической терапии
- •Глава 25
- •Глава 26
- •Глава 27
- •Глава 28
- •28.1. Нарушение развития способности к арифметическому счету
- •28.2. Расстройство развития экспрессивного письма
- •28.3. Расстройство развития способности к чтению
- •28.4. Расстройство развития артикуляции
- •28.5. Расстройство развития языка: расстройство развития
- •28.6. Расстройство развития координации
- •Глава 29
- •29.1. Расстройство поведения
- •29.2. Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внимания
- •29.3. Расстройство поведения в виде непокорности и непослушания
- •Глава 30
- •Глава 31
- •31.1. Извращение аппетита
- •Эпидемиология
- •31.2. Нарушения способности к заглатыванию пищи
- •31.3. Неврогенная анорексия и неврогенная булимия неврогенная анорексия
- •Глава 32
- •Глава 33
- •Глава 34
- •Глава 35
- •35.1. Невнятная речь
- •35.2. Заикание
- •Глава 36
- •36.1. Элективный мутизм
- •36.2. Расстройство отождествления
- •36.3. Расстройство реакции привязанности, наблюдающееся в младенчестве и раннем детском возрасте
- •36.4. Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек
- •Глава 37
- •37.1. Расстройства настроения
- •37.2. Различные злоупотребления в детском возрасте
- •Глава 38
- •38.1. Индивидуальная психотерапия
- •38.2 Групповая терапия у детей
- •38.3. Стационарные и дневные учреждения для лечения
- •38.4. Органическая терапия введение
- •38.5. Психиатрическое лечение подростков
- •Глава 39
- •Глава 40
37.2. Различные злоупотребления в детском возрасте
ВВЕДЕНИЕ
Различные злоупотребления по отношению к детям варьируют от лишения пищи, крова, одежды и родительской любви до случаев, в которых детям наносятся физические повреждения и над ними совершаются непозволительные действия, результатом которых может быть травма или даже смерть ребенка. Злоупотребления в этой сфере являются медико-социальным заболеванием, которое принимает эпидемические размеры и все более укореняется в населении. Оно расценивается некоторыми как являющееся в определенном смысле социальным насилием, которое постепенно внедряется в общество и отражено в статистике
0 преступлениях.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Национальный Центр Злоупотребления и Пренебрежения по Отношению к Детям установил, что каждый год имеет место
1 млн случаев плохого обращения с детьми. Ежегодно в США отзлоупотребления и пренебрежения их нуждами умирают от 2 до4 тыс. детей. Каждый год 125 500 детей становятся жертвой сексуального злоупотребления. Фактические цифры еще выше, таккак часть детей не попадает в поле зрения исследователей. Из этихдетей страдают физически 32% до 5-летнего возраста, 27% — от5- до 9-летнего возраста, 27% от 10- до 14-летнего возрастаи 14% — от 15- до 18-летнего возраста. Более 50% детей, подвергающихся злоупотреблению или пренебрежению, являются недоношенными или рожденными с низкой массой тела.
400
этиология
Многие дети, подвергающиеся насилию, воспринимаются родителями как трудные, с задержкой развития или с умственной отсталостью, плохие, эгоистичные и неподчиняющиеся дисциплине. Дети с гиперактивностью наиболее часто подвергаются злона-мерению, особенно если их родители лишены способности осуществить правильный уход за ребенком.
В избиении ребенка обычно бывает виновата женщина, а не мужчина. Один из родителей обычно бывает инициатором злоупотреблений, а другой пассивно мирится с ними. Исследования показали, что 80% родителей живут дома со своими детьми, которыми они злоупотребляют. Более 80% исследованных детей живут с родителями, состоящими в браке, и приблизительно 20% живут с одним из родителей. Средний возраст матерей, злоупотребляющих своими детьми,— 26 лет, средний возраст отцов — 30 лет.
В большинстве случаев злостное пренебрежение детьми имеет место в бедных семьях, и для этих семей, как правило, характерна социальная изоляция.
У родителей, пренебрегающих своими детьми, извращенный взгляд на своих детей, на то, что надо ребенку давать и что можно от него требовать. Другими словами, родитель обращается с ребенком так, как будто бы ребенок старше, чем родитель. Родитель часто обращается к ребенку за поддержкой, уходом, комфортом и защитой и ожидает в ответ любви; 90% этих родителей подвергались тяжелому злоупотреблению силой со стороны своих собственных матерей и отцов.
Сексуальные злоупотребления обычно совершаются мужчинами, хотя иногда женщины являются соучастницами, особенно в детской порнографии.
ДИАГНОЗ
У ребенка, подвергающегося злоупотреблениям, нет очевидных признаков избиений, но имеется много мелких физических проявлений эмоциональной депривации, а иногда и лишения питания, пренебрежения и злоупотребления. Такой ребенок, будучи помещенным в больницу, рассказывает о своем плохом самочувствии дома, недостаточном питании, плохой гигиене кожи, раздражительности, замкнутости или других признаках психологической или физической заброшенности. Детей, которыми злоупотребляют более тяжело, приходится помещать в палаты неотложной помощи: они имеют следы внешних повреждений тела, ушибы, ссадины, порезы, раны, ожоги, опухание мягких тканей и гематомы. Описаны случаи гипернатриевой дегидратации после ли-
401
шения детей воды некоторыми страдающими психозом матерями. На наличие травмы могут указывать неспособность двигать конечностями из-за вывихов и переломов, а также признаки органического поражения мозга, свидетельствующие об интракрани-альном повреждении. Другие признаки нарушения, отмечающиеся у детей, которыми злоупотребляют, могут указывать на повреждение внутренних органов. Травма живота может вызвать повреждение желудка, кишечника, печени или поджелудочной железы с явлениями острого живота, который трудно объяснить. Другие повреждения, связанные со злоупотреблениями, могут проявляться в виде комы или припадка, а иногда даже наступает смерть в больнице или в приемной у врача.
СЕКСУАЛЬНЫЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ДЕТЬМИ
Сексуальное насилие и использование детей становятся все более широко распространяющимся видом злоупотребления детьми с психологическими, юридическими и медицинскими аспектами. Поступают сообщения о более чем 5000 случаев кровосмешений в год. Однако большинство случаев сексуальных преступлений, которые совершаются с детьми, остаются нераскрытыми из-за чувства вины, стыда, ненужности и толерантности у жертвы; этому также способствуют нежелание некоторых врачей раскрывать и сообщать о сексуальных злоупотреблениях, строгие требования суда относительно свидетелей и страх семьи перед подобным раскрытием.
Сексуальные преступления отмечаются в школах, дневных учреждениях и приютах, где взрослые, задача которых ухаживать за детьми, оказываются основными преступниками. Частота случаев сексуальных злоупотреблений и детской порнографии значительно выше, чем считали ранее.
Сексуальные злоупотребления детьми могут иметь место в младенчестве и подростковом возрасте. Приблизительно 50% злоупотреблений совершается членами семьи; причем кровосмешение является основной формой сексуального злоупотребления. Наиболее часто преступниками являются отцы, отчимы, дяди и более .старшие сиблинги. Кровосмешение мать — сын связано с более тяжелой психопатологией, чем кровосмешение отец — дочь. Часто при этом или мать в такой семье бывает пассивной, нездоровой, или ее вообще нет, или же она неполноценна в каком-либо другом отношении; дочь в этих случаях берет на себя роль матери; у отца — часто алкоголизм, и вся семья проживает в условиях перенаселения. Ниже приводятся некоторые данные по сексуальным злоупотреблениям: в 1985 г. в США отмечено 123 000 таких случаев; частота злоупотребления детьми мужского пола— 3—31%; частота злоупотребления детьми женского пола
402
6 — 62%; преступники: отец/отчим — 7—8%; дяди/старший си-блинг—16—42%; друзья — 32—60%; незнакомые люди—1%; виды сексуальной активности — половой акт (16—29%), оральный секс (3—11%); прикосновение к гениталиям (13—33%), возраст— пик имеет место между 9 и 12 годами, а 25% младше 8-летнего возраста; факторы высокого риска: ребенок живет с одним родителем, неполадки в семейной жизни, физическое насилие в анамнезе, повышение сексуального злоупотребления; мотивации у лица, совершающего злоупотребление,— педофильные влечения, отсутствие других сексуальных объектов, неспособность отказаться от получения удовольствия. Цифры при сложении могут дать более 100% из-за перекрывающихся исследований. Психологические и физические последствия сексуальных злоупотреблений могут быть разрушительными и длительными. Дети, которых взрослые принуждают к половым сношениям, испытывают тревогу и беспокойство, теряют веру в себя и перестают верить взрослым. Совращение, кровосмешение и изнасилование являются факторами, предрасполагающими к развитию в будущем таких нарушений, как фобии, тревога и депрессия. Такие дети настороженно ищут внешнюю агрессию, что определяется по их неспособности сдерживать собственные агрессивные импульсы по отношению к другим и справиться с враждебностью других, направленной на них.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА
В случаях, когда подозревается злоупотребление детьми или пренебрежение их нуждами, врач должен: 1) поставить диагноз неправильного ухода за ребенком; 2) вмешаться и поместить ребенка в больницу; 3) провести исследование—истории, физического статуса, осмотр костей и рентген; 4) сообщить о случае в отделение социальной службы и защиты детей; 5) потребовать отчет работника социальной службы и консультацию хирурга и терапевта; 6) посоветоваться в течение 72 ч с членом комитета по борьбе со злоупотреблениями в отношении детей; 7) составить программу ухода за ребенком и работы с родителями и 8) организовать последующую работу социальной службы.
ЛЕЧЕНИЕ
Ребенок
В идеале в отношении ребенка надо действовать, основываясь на принципе установления: 1) факторов, свидетельствующих о наличии психопатологии у родителей; 2) общего прогноза в отноше-
403
нии способности родителей приобрести адекватные навыки по уходу за ребенком; 3) времени, нужного для серьезных изменений со стороны родителей; 4) факта, стал ли жертвой неадекватного родительского ухода только этот ребенок или же другие дети тоже; 5) протяженность, до которой простираются нарушения, связанные с неправильным уходом родителей, и, если они имеют место, являются ли они острыми или хроническими (т. е. продолжаются длительное время); 7) желание родителей принять участие в программе оздоровления ребенка; 8) наличие персонала и физических возможностей применить различные оздоровительные стратегии; 9) риск возможности переживания ребенком дополнительных вредностей, если он останется дома.
Родители
На основе полученной информации можно выбрать несколько способов, как улучшить уход родителей за ребенком: 1) ликвидировать или уменьшить внешние стрессы; 2) облегчить психологические удары социальных факторов по родителям; 3) снизить требования, предъявляемые к матери до того уровня, на котором она может их выполнять, поместив ребенка в дневной стационар или приют; 4) обеспечить эмоциональную поддержку, сочувствие, симпатию, стимуляцию, инструкции по уходу за ребенком и помощь в обучении планированию и способности удовлетворять требования ребенка (поддерживающая работа) и 5) снять или уменьшить внутренние психические конфликты родителей (психотерапия).
ПРОФИЛАКТИКА
В целом, профилактика злоупотреблений детьми направлена на: 1) предупреждение разрыва семьи и разлуки с ребенком, если возможно; 2) предупреждение помещения ребенка в детские учреждения; 3) повышение способности родителей в области самообслуживания; 4) поощрение приобретения родителями навыков по уходу за ребенком. Чтобы прекратить и предотвратить дальнейшее злоупотребление и пренебрежение, целесообразно забирать ребенка из семьи, где он нежелаемый и где выработанная программа не выполняется. В отношении сексуальных злоупотреблений необходимо разрешать работать в учреждениях по уходу за детьми лицам, прошедшим тщательную проверку, которым можно доверять. С целью раннего выявления необходимо проводить специальное обучение врачей и их помощников. Но прежде всего для предотвращения необходима поддержка семьи специальными службами.
404
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Finkelhor D. A Sourcebook on Child Sexual Abuse. Sage Publications, Beverly Hills,
CA, 1986. Fontana V. J. The Maltreated Child: The Maltreatment Syndrome in Children, ed. 4.
Thomas, Springfield, IL, 1979. Fontana V.J. The «maltreatment syndrome» in children.—-N. Engl. J. Med., 1963, 269,
1389. Fontana V. J: A multidisciplinary approach to the treatment of child abuse.— Pediatr.,
1976, 57, 760.
Fontana V.J. Somewhere a Child is Crying. Macmillan, New York, 1973. Green A.H. Child Maltreatment. Jason Aronson, New York, 1980. Green A. H. Dimensions of psychological trauma in abused children.— J. Amer. Acad.
Child. Psychiatr., 1983, 22, 231. Kaplan S.J., Zitrin A. Psychiatrists and child abuse.— J. Am. Acad. Child. Psychiatry,
1983, 22, 253. Kempe C. H., Siherman F. N., Steele B. N. et al. The battered child syndrome.—JAMA,
1962, 181, 17.