38.3. Стационарные и дневные учреждения для лечения

СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Введение

В стационарных учреждениях США лечат более 20000 детей с эмоциональными нарушениями и их число все время увеличи­вается. Такие центры действительно удовлетворяют реальные ну­жды, обеспечивая детям необходимую обстановку и поддержку персонала. Обязанностью персонала является также специальное образование для этих детей и лечение их родителей.

Персонал и учреждения

Персонал состоит из лиц, осуществляющих обслуживание ре­бенка, учителей, социальных служащих, психиатров, педиатров, сестер и психологов, что делает плату за стационарное лечение очень высокой.

Объединенная комиссия Психического здоровья детей реко­мендовала следующую структуру стационарных учреждений:

422

Кроме помещения для групповых программ, должна быть возможность для преподавания на уровне начальной школы и обширная вечерняя программа, необ­ходимо достаточно места для игры как в помещении, так и на открытом воз­духе.

Всего должно быть немного детей, редко более 60, максимальный предел — 100; и дети должны жить малыми группами. Центры должны быть расположены возле места проживания семей, которых они обслуживают, и к ним должны быть близко расположены остановки общественного транспорта. Они должны быть также расположены в местах, легко доступных для оказания медицинской помо­щи, где можно обеспечить детям специальное обучение, а также различные со­циальные мероприятия, включая консультации. Они, по возможности, должны быть открытыми учреждениями, запертые палаты и здания или комнаты требуют­ся очень редко. При разработке программ для таких учреждений, основной прин­цип должен быть следующий: в пространстве, во времени и в психологической структуре переживаний дети должны быть удалены от своей нормальной жизнен­ной обстановки как можно меньше.

Показания

Большинство детей направляется в стационарные учреждения для лечения, если их уже осматривали ранее, например, школьный психолог, педиатр или члены шефской больницы, детский суд или агентство благосостояния штата. Безуспешные предыдущие по­пытки амбулаторного лечения и пребывания в воспитательном доме и других учреждениях часто предшествуют помещению на стационарное лечение. Возрастной диапазон детей варьирует в разных учреждениях, но обычно средний возраст детей от 5 до 15 лет. Мальчики направляются чаще, чем девочки.

Первый осмотр может показать, будут ли пребывание в данном учреждении и лечебная программа полезны для ребен­ка. Следующим шагом является беседа с ребенком и его родителя­ми, которую проводят разные служащие — врач, работник, об­служивающий групповое проживание, учитель. Психологическое тестирование и неврологическое исследование делаются по пока­заниям, если они уже не были сделаны ранее. Ребенка и родителей надо подготовить к предстоящим беседам.

Групповое проживание

Большую часть времени ребенок проводит в обстановке груп­пового проживания. Персонал состоит из лица, обслуживающего детей, который отвечает за структурированное воздействие окру­жающей среды, составляющей терапевтическую обстановку. Окружение ограничивает и сдерживает ребенка. Задания даются те, которые по силам ему выполнить; стимулы, например, доба­вочные похвалы способствуют скорее прогрессу, чем регрессу. В терапии обстановкой окружение структурировано, задаются определенные пределы и поддерживается терапевтическая атмо­сфера.

Дети часто выбирают одного человека (или более) из персона­ла, с кем они поддерживают более тесные отношения, в которых

423

ребенок выражает, сознательно или бессознательно, свои чувства к родителям. Персонал должен быть обучен распознавать такие реакции переноса и реагировать на них по-другому, чем ожидают дети, основываясь на своих отношениях с родителями. Чтобы под­держивать устойчивость и баланс, персонал должен легко обща­ться между собой и регулярно поддерживать связь с представите­лями других служб и администрации, особенно с учителями и вра­чами. Лица, ухаживающие за детьми, должны уметь распознать любое стремление и стать лучшим (или худшим) родителем в от­вет на соответствующее поведение ребенка. Эта тенденция может проявляться как обвинение других лиц, ухаживающих за ребен­ком, в его плохом поведении, также персонал должен уметь рас­познать и избежать таких индивидуальных и групповых реакций взаимного переноса, как садомазохистские, и карающего поведе­ния по отношению к ребенку.

Структурированная обстановка должна предоставлять возмо­жности коррекции эмоциональных переживаний и облегчения и улучшения адаптивного поведения ребенка, особенно таких его нарушений, как нарушения речи и языковых возможностей, пло­хой почерк, плохие навыки, связанные с едой, интеллектуальная заторможенность, неадекватные отношения со сверстниками и де­фицит внимания. Некоторые из этих нарушений связаны с плохой успеваемостью ребенка в школе, отсутствием социализации в по­ведении, включая вспышки гнева, драки и замкнутость.

Принципы модификации поведения также используются, осо­бенно в групповой работе детей. Поведенческая терапия является частью общей терапевтической программы стационарного цен­тра.

Образование

У детей в стационарном лечебном центре обнаруживают тяже­лые нарушения способности к обучению, а также деструктивное поведение. Обычно они не могут учиться, как в обычной школе, и поэтому нуждаются в специально разработанном обучении. Процесс образования при стационарном лечении сложен (табл. 29).

Основной целью такой школы является повышение мотивации к учебе.

Терапия

В центре стационарного лечения имеет место традиционная психотерапия, включая интенсивную индивидуальную терапию ребенка, групповую терапию с отобранными детьми, индивидуа­льную или групповую терапию или оба вида с родителями и в некоторых случаях семейную терапию. Однако нужно помнить

424

Таблица 29. Образование по месту жительства

о необходимости некоторой модификации. Ребенок общается со всем персоналом заведения и поэтому должен знать, что общего у кабинета врача с другими комнатами персонала. Врач сообщает ребенку, что все, что они делают и обсуждают, не будет известно семье или другим детям стационарного центра, но будет знать пер­сонал.

Родители

Одновременно важно проводить работу с родителями. Ребе­нок обычно тесно связан с родителями, независимо от того, на­сколько тяжелое расстройство у родителя. Иногда ребенок идеа­лизирует родителя, который все время делает не то, что нужно для ребенка. Иногда у родителя амбивалентные или нереалисти­ческие ожидания, что ребенок вернется домой. В некоторых слу­чаях родителю надо помочь дать ребенку возможность пожить в другом учреждении, если это наилучшим образом отвечает ин­тересам ребенка. Большинство стационарных терапевтических центров предлагает индивидуальную или групповую терапию ро­дителям, или семейным парам, или же проводит брачную терапию, а в некоторых случаях — объединенную семейную терапию.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Введение

Концепция дневного лечения без лишения ребенка домашней обстановки и семьи берет свое начало от имевшихся в прошлом успехов в специальных лечебных школах. Развитие программ дневных госпиталей для детей и число программ продолжают ра­сти.

Основное преимущество дневной терапии в том, что дети остаются со своими семьями, так что семьи могут больше уча­ствовать в лечении. Дневное лечение также значительно дешевле, чем стационарное. В то же время риском, связанным с дневным лечением, является угроза социальной изоляции детей и их при­вычка к узким социальным контактам со сверстниками, предус­мотренным программой для имеющих отклонения детей.

Показания

Первичным показанием для дневного лечения является по­требность более структурированного, интенсивного и специали­зированного лечения, чем это можно осуществить амбулаторно. В то же время дом, в котором живет ребенок, должен обеспечи­вать окружение, которое, по меньшей мере, не будет деструктив­ным для развития ребенка. У детей, которым показано лечение

426

в дневном стационаре, может быть ряд диагнозов, включая ин­фантильный аутизм, пограничные состояния, расстройство пове­дения, гиперактивность с нарушением внимания и задержка ум­ственного развития. Исключение составляют нарушения, которые могут принести вред самому ребенку и другим детям, находя­щимся на лечении. Таким образом, некоторые дети, которые гро­зят убежать, поджечь, совершить суицид, ударить других или ве­дут значительно дезорганизованную жизнь, не подходят для днев­ного стационара.

В дневную программу лечения входят те же составные части, которые входят в программу стационара. Они включают четкое руководство со стороны персонала, сотрудничество со сверстни­ками в группе, открытое общение и понимание поведения ребенка.

Действительно, имеются преимущества в том, чтобы одна контора управляла и стационарным, и дневным лечением.

Основной функцией персонала, ухаживающего за детьми в дневном стационаре, является лечение детей с психическими на­рушениями, чтобы дать им позитивные ощущения и структуру, делающую возможной выработку у больного способности к вну­треннему контролю и более разумным действиям в отношении са­мих себя и окружающих, чем дома. И снова методы существенно не отличаются от тех, которые применяются в стационарах.

Из-за разного возраста, потребностей и целого ряда диагно­зов исход у разных детей различен, и, чтобы помочь как можно большему числу детей, необходимо разработать широкий спектр программ. Некоторые программы специализированы в отноше­нии определенных потребностей в образовании и воспитании ум­ственно осталых детей. Другие направляют терапевтические уси­лия на лечение аутичных детей и больных шизофренией. Другие программы обеспечивают целый спектр лечения, пригодный обычно для всех больных, находящихся на стационарном лече­нии, частью которых иногда являются программы дневного лече­ния. Детям можно менять метод лечения, беря части из разных программ, или проводить лечение, как в стационаре, так и днев­ное лечение, в зависимости от их состояния. В дневном лечении видное место всегда занимает школьная программа, а психиат­рическое лечение варьирует в зависимости от потребностей ре­бенка и диагноза.

Результаты

Результаты дневного лечения трудно оценить. Оценка долго­временной эффективности встречает значительные трудности, смотря на какую точку зрения встать: как развивается ребенок, по его собственному мнению, как он, по мнению врача, справляется со своими задачами, или как общество оценивает такие вещи, как соотношение цены и практических результатов.

427

В то же время преимущество дневного лечения воодушевляет на дальнейшее развитие таких программ. Более того, уроки, ус­военные из дневных программ, приближают программы психиче­ского здоровья к тому, чтобы дети обслуживались в развитии, а не осуществлялась просто стереотипная забота о них. Опыт дневного лечения психических нарушений у детей и подростков также подействовал на детские больницы и учреждения, помог адаптировать эту модель для сестринского ухода за детьми с фи­зическими недостатками, особенно за теми, которые имеют хро­нические соматические заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Dingman P. R. Day programs for children: A note on terminology.— Ment. Hyg., 1969,

53, 646. Evangelakis M. G. A Manual for Residential and Day Treatment of Children. Thomas,

Springfield, IL, 1974. Hunger D.S., Webster CD., Konstantereas M.M., Sloman L. Ten years later: What

becomes of the psychiatrically disturbed child in day treatment.— J. Child. Care,

1982, 1, 45. LaVietes R., Cohen R., Reems R., Ronall R. Day treatment center and school: Seven

years' experience.—Am. J. Orthopsychiatry, 1965, 35, 160. Lewis M., Brown Т. E. Child care in the residential treatment of the borderline child.—

Child Care Q, 1980, 9, 41. Lewis M., Lewis D.O., Shanok S.S. et al. The undoing of residential treatment.—J.

Am. Acad. Child. Psychiatry, 1980, 19, 160.

Prentice-Dunn S., Wilson D. R., Lyman R. D. Client factors related to outcome in a res­idential and day treatment program for children.— J. Clin. Psychol., 1981, 10, 188. Vaughan W.J., Davis F. E. Day hospital programming in a psychiatric hospital for

children.—Am. J. Orthopsychiatry, 1963, 35, 542. ZangL.D. The antisocial aggressive school-age: Day hospitals.— In: Handbook of

Treatment of Mental Disordersand Adolescence/Eds. B. Wolman, J. Egan,

A. Ross, p. 317. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1978.