28.5. Расстройство развития языка: расстройство развития

ЭКСПРЕССИВНОГО ЯЗЫКА И РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ РЕЦЕПТИВНОГО ЯЗЫКА

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства языка объединены в три большие категории: 1) неспособность обучиться языку, 2) вторичная, приобретенная в результате травмы или неврологического заболевания, неспо­собность овладеть языком, и 3) задержка в овладении языком, на­зываемая также задержкой развития языка. Наиболее частый вид расстройств языковой сферы — расстройство развития языка, подразделяется на два подтипа: расстройство развития экспрес­сивного языка и расстройство развития рецептивного языка.

265

РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ ЭКСПРЕССИВНОГО ЯЗЫКА

Определение

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью расстрой­ства развития экспрессивного языка является выраженное нару­шение развития экспрессивной речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и кото­рое не связано с первазивным расстройством развития, наруше­нием слуха и неврологическим расстройством. Диагноз должен быть поставлен, только если это нарушение существенно мешает успехам в школьном обучении или нормальной повседневной жи­зни, которая требует выражения в вербальной (или знаковой) язы­ковой форме. Ниже приведены диагностические критерии рас­стройства развития экспрессивного языка. А. Показатели, полу­ченные путем стандартизированного измерения эксперссивного языка, существенно ниже, чем показатели, полученные по невер­бальным интеллектуальным способностям (определяемый по ин­дивидуально предъявляемому тесту IQ). Б. Расстройство А значи­тельно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, тре­бующей выражения в вербальной (или знаковой) языковой форме. Свидетельством этого может быть использование ограниченного словарного запаса, применение только простых предложений или использование только настоящего времени. В менее тяжелых слу­чаях могут быть колебания или ошибки в воспроизведении неко­торых слов, или ошибки в произнесении длинных или сложных предложений. В. Не связано с первазивными расстройствами раз­вития, дефектом в области слуха или неврологическим расстрой­ством (афазия).

Эпидемиология

Частота расстройств развития языка колеблется от 3 до 10% у детей школьного возраста. Расстройство в 2—3 раза чаще встре­чается у мальчиков, чем у девочек. Это расстройство также более часто встречается среди детей, в семейном анамнезе которых встречаются расстройства артикуляции или другие расстройства развития.,

Этиология

Причина расстройства развития экспрессивного языка не­известна. Легкое поражение головного мозга или задержка созре­вания нервных структур выдвигаются в качестве возможных при­чин, но фактов, подтверждающих эти предположения, нет.

Роль неизвестных генетических факторов предполагается на

266

основании того, что родственники детей с расстройствами спо­собностей к обучению очень часто страдают расстройствами раз­вития экспрессивного языка.

Клинические особенности

Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Менее тяжелые формы могут не распознаваться до подростково­го возраста, когда обычно язык сильно усложняется. Существен­ной особенностью ребенка с экспрессивным расстройством языка является значительное нарушение развития соответствующего возрасту экспрессивного языка, в результате чего он использует вербальный или знаковый язык, который значительно ниже ожи­даемого уровня, учитывая интеллектуальные способности ребен­ка. Понимание языка этим ребенком не затруднено; декодирова­ние остается относительно сохранным.

Расстройство начинает подозреваться приблизительно в воз­расте 18 мес, когда ребенок перестает спонтанно произносить или даже повторять отдельные слова и звуки. Даже простые слова, та­кие как «мама» и «папа», отсутствуют в активном лексиконе ре­бенка, и ребенок использует жесты для выражения своих желаний. Видно, что ребенку хочется общаться, он поддерживает контакт глазами, хорошо относится к матери, наслаждается играми.

Репертуар словарного запаса у ребенка очень ограничен. В 18 мес ребенок может самое большее понимать простые команды и указывать на простые предметы, когда их называют. Когда ре­бенок в конце концов начинает говорить, дефицит языка станови­тся более очевидным. Артикуляция обычно незрелая. Многочи­сленные ошибки артикуляции имеют место, но они непостоянны, особенно в отношении таких звуков, как th, r, s, z, у и I (т, р, с, з, уай и аи), которые либо пропускаются, либо заменяются другими звуками.

К возрасту 4 лет большинство детей с этим расстройством мо­гут говорить короткими фразами, но они забывают старые слова по мере выучивания новых. После того как они начинают го­ворить, они учатся гораздо медленнее, чем нормальные дети. Использование грамматических структур у них значительно ниже, чем можно ожидать в данном возрасте. Вехи развития у них слегка замедлены. Часто наблюдается расстройство развития артикуляции. Расстройство развития координации и функцио­нальный энурез у таких детей часто являются сопутствующими нарушениями.

Осложнения

У детей школьного возраста могут развиваться низкая самооценка, фрустра­ция и депрессия. Дети с этим расстройством могут также обнаруживать наруше­ние способности к обучению, проявляющееся в задержке чтения, в результате чего

267

могут возникнуть серьезные проблемы с успеваемостью. Большинство трудностей в обучении лежат в области перцептивных навыков или навыков распознавания и переработки символов в соответствующей последовательности.

Другие поведенческие проблемы и симптомы, которые могут появляться у де­тей с расстройством развития экспрессивного языка, включают гиперактивность, короткие промежутки, на протяжении которых ребенок может поддерживать вни­мание, аутичное поведение, сосание пальца, колебания настроения, склонность к попаданию в аварийные ситуации, энурез, непослушание и нарушение поведения. У многих детей отмечается неврологическая патология. Она включает легкие на­рушения по органическому типу, снижение вестибулярных реакций и патологиче­ские изменения ЭЭГ.

Течение и прогноз

В целом, прогноз в отношении расстройств развития экспрес­сивного языка благоприятный. Быстрота и степень выздоровле­ния зависят от тяжести расстройства, мотивации ребенка к уча­стию в терапии и своевременного назначения речевых и терапев­тических вмешательств. У 50% детей с легкими расстройствами экспрессивного языка наступает спонтанное выздоровление без каких-либо признаков нарушения языка, но у детей с тяжелыми расстройствами экспрессивного языка могут и в будущем оста­ться признаки легких или умеренных нарушений.

Диагноз

Качество языка, вербального или знакового, значительно ни­же среднего уровня, сопровождающееся низкими показателями по стандартизированным тестам на вербальный и невербальный интеллект, является указанием к постановке диагноза. Это рас­стройство не обусловлено первазивным расстройством развития, поскольку ребенок выражает желание общаться. Если и есть ка­кие-то языковые обрывки, то они очень редуцированы; словарный запас мал, грамматика слишком проста, артикуляция вариабель­на. Имеется внутренний язык или адекватное применение игрушек и предметов домашнего обихода.

Для подтверждения диагноза ребенок должен пройти тестирование на стан­дартизированный экспрессивный язык и невербальный интеллект. Наблюдение за паттернами вербального и знакового языка в различных ситуациях у такого ребен­ка (например, в школьном дворе, классе, дома и в игровых помещениях) и за его взаимоотношениями с другими детьми может помочь установить тяжесть и специ­фические сферы нарушений у данного ребенка, а также помочь в раннем распозна­вании поведенческих и эмоциональных осложнений.

Тщательный семейный анамнез должен включать наличие или отсутствие рас­стройств развития экспрессивного языка среди родственников.

Маленьким детям и детям, у которых подозревается нарушение остроты слу­ха, рекомендуется сделать аудиограмму.

Дифференциальный диагноз

При умственной отсталости имеет место полное нарушение интеллекта, определяемое низким уровнем по интеллектуальным тестам во всех областях. Невербальные умственные способности

268

и успехи детей в других областях при расстройстве развития экспрессивного языка находятся в пределах нормы.

При расстройстве развития рецептивного языка понимание языка (декодирование) значительно снижено по сравнению со средним ожидаемым для данного возраста уровнем, тогда как при расстройстве развития экспрессивного языка понимание языка остается на уровне нормы.

При первазивном расстройстве развития, кроме основных ха­рактеристик, отмечается отсутствие у больных детей внутреннего языка символической или воображаемой игры, адекватного при­менения жестов, или способность поддерживать теплые и значи­мые социальные отношения. Напротив, все эти характеристики сохранны у детей с расстройством развития экспрессивного язы­ка.

Дети с приобретенной афазией или дисфазией в более раннем возрасте обнаруживали нормальное развитие в языковой сфере, а нарушение в языке появилось после перенесенной травмы голо­вы или других неврологических расстройств (например, припад­ки).

Дети с элективным мутизмом также вначале обнаруживали нормальное развитие языка, и их речь ограничивалась общением только с одним из окружающих членов семьи или несколькими из них (например, мать, отец и сиблинги).

Селективным мутизмом чаще поражены девочки, чем мальчи­ки, и больные дети почти всегда застенчивы и замкнуты вне семьи.

Лечение

Языковую терапию следует начинать сразу же после установ­ления диагноза расстройства. Такая терапия состоит из поведен­чески подкрепляемых упражнений и практического овладения фо­немами (блоки звуков), словарным запасом и построением пред­ложений.

Цель — увеличить число фраз путем использования методов построения блоков и обычной речевой терапии.

Психотерапию обычно не назначают, если только у ребенка с расстройством языка не обнаруживается признаков вторич­ного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмо­ций.

Интерпретативные и поддерживающие консультации родите­лей показаны в некоторых случаях. Родители могут нуждаться в помощи, чтобы снизить внутрисемейное напряжение, возникаю­щее на почве трудностей, связанных с воспитанием ребенка с на­рушениями речи, и улучшить их понимание и осведомленность о заболевании своего ребенка.

269

РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ РЕЦЕПТИВНОГО ЯЗЫКА

Определение

Согласно DSM-III-R, существенной чертой расстройства раз­вития рецептивного языка является выраженное нарушение разви­тия способности к пониманию языка, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения в школе и которое не связано с первазивным расстройством раз­вития, нарушением слуха или неврологическим расстройством. Диагноз ставят только в том случае, если нарушение значительно мешает успехам в школе и нормальной повседневной жизни, тре­бующей понимания вербального (или знакового) языка. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства развития рецептивного языка. А. Показатели, полученные по стандартизи­рованным тестам на рецептивный язык, существенно ниже, чем по невербальным интеллектуальным способностям (как определяет­ся по индивидуально предъявляемому IQ). Б. Нарушение А. в зна­чительной степени влияет на успехи в учебе или на повседневную жизнь, требующую понимания вербального (и знакового) языка. Это может проявляться в более тяжелых случаях в неспособности понимать простые слова или предложения. В менее тяжелых слу­чаях может иметь место трудность в понимании только некото­рых типов слов, таких, как пространственные термины, или в не­способности понимать более длинные или более сложные утвер­ждения. В. Не связано с первазивным расстройством развития, нарушением слуха или с неврологическим расстройством.

Эпидемиология

Частота расстройства развития рецептивного языка варьирует от 3 до 10% у детей школьного возраста. Это расстройство встре­чается в 2—3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Этиология

Причина данного расстройства неизвестна. В более ранних теориях выдвигались перцептивные дисфункции, небольшие орга­нические поражения мозга, задержка развития и генетические фак­торы как возможные этиологические факторы, но определенной поддержки фактами эти теории не получили. В некоторых случаях при этих расстройствах отмечают нарушения слуховой дискрими­нации, поскольку большинство детей с расстройством развития рецептивного языка лучше реагируют на звуки окружающей сре­ды, чем на звуки речи.

270

Клинические особенности

Это расстройство обычно обнаруживается в возрасте около 4 лет. Тяжелые формы обнаруживаются уже к 2 годам; легкие формы могут не проявляться до 7-летнего возраста (второй класс) или даже дольше, когда язык становится более сложным. У детей с расстройством развития рецептивного языка отмечается значи­тельная задержка и пониженная по сравнению с нормой способ­ность понимать (декодировать) вербальный или знаковый язык, хотя невербальная интеллектуальная активность у них соответ­ствует возрасту. В большинстве случаев вербальное или знаковое выражение (энкодирование) языка также нарушено. Клинические особенности расстройства развития рецептивного языка у детей в возрасте от 18 до 24 мес почти неотличимы от расстройства раз­вития экспрессивного языка; ребенок не может произносить спон­танные звуки одиночной фонемы (звуковой блок) или подражать словам, произнесенным другим лицом.

У многих детей с расстройством развития рецептивного языка отмечаются нарушения слуховой модальности, и они не могут перерабатывать зрительные символы, например, содержание картины. Отмечается дефицит в сфере интегра­ции как слуховых, так и зрительных стимулов, например распознавание основных свойств игрушечного грузовика и игрушечного легкового автомобиля. Если ребе­нок с расстройством развития экспрессивного языка в 18 мес может понимать про­стые команды и может указывать на знакомые предметы домашнего обихода, если его просят; ребенок с расстройством развития рецептивного языка не в со­стоянии указать на обычные предметы и не слушается простых команд. Ребенок с расстройством развития рецептивного языка обычно нем, однако он слышит и нормально реагирует на нелингвистические звуки из окружающей среды, но не на звуки речи. Если ребенок начинает говорить поздно, его или ее речь содержит много ошибок в произношении, например, пропуски, искажения, замены фонемы на фонему. Усвоение языка у них несколько более замедленное, чем у нормальных детей.

Дети с расстройством развития рецептивного языка испытывают также труд­ности при воспроизведении из слуховой и зрительной памяти и в распознавании и репродуцировании символов в нужной последовательности. В большинстве слу­чаев на ЭЭГ обнаруживается билатеральная патология. У большинства детей с этим расстройством отмечается частичный дефект слышания правильных тонов, повышение порога слуховой активации и неспособность локализовать источники звуков. Среди родственников этих детей часто встречаются лица с припадками и нарушением чтения, чем у населения в целом.

Сопутствующими нарушениями являются нарушение развития артикуляции и плохая успеваемость. Менее часто встречаются энурез, расстройство развития координации и другие социальные и поведенческие проблемы.

Течение и прогноз

В целом прогноз для расстройств развития рецептивного язы­ка менее благоприятен, чем для расстройств развития экспрессив­ного языка. Прогноз хороший в легких случаях. В тяжелых слу­чаях с нарушениями в перцептивной сфере и сенсорной интегра­ции, воспроизведения из памяти и в области составления предло­жений прогноз осторожный.

271

Диагноз

Наличие уровня понимания вербального и знакового языка с относительно сохранными интеллектуальными способностями для данного возраста значительно ниже среднего, подтверждение языковых трудностей применением стандартизированных тестов и отсутствие первазивного расстройства развития подтверждает диагноз расстройства развития рецептивного языка. В большин­стве случаев расстройство развития рецептивного языка сочета­ется с расстройством развития экспрессивного языка. Поэтому ре­бенку надо предъявлять как стандартизированные тесты на рецеп­тивный, так и на экспрессивный язык, если подозревается рас­стройство развития рецептивного языка.

Во всех случаях наличия у ребенка подозрения на расстройство развития рецептивного языка следует снять аудиограмму, чтобы исключить или подтвердить наличие глухоты и. определить тип слухового дефицита.

Тщательное изучение истории болезни и клиническое наблю­дение могут помочь в постановке диагноза.

Дифференциальный диагноз

При расстройстве развития экспрессивного языка понимание речи (декодирование) остается в пределах нормы. Дети с наруше­нием развития артикуляции (например, с заиканием) обладают в основном нормальными языковыми способностями, несмотря на нарушение произношения. Следует исключить нарушение слу­ха. У большинства с расстройством развития рецептивного языка в анамнезе отмечались разнообразные и непостоянные реакции на звуки; они лучше реагировали на звуки окружающей среды, чем на звуки речи (табл. 26).

Также следует исключить умственную отсталость, приобре­тенную афазию и первазивные расстройства развития.

Лечение

Детям, страдающим расстройством рецептивного языка, по­казана терапия речи и языковая терапия. Форма проведения лече­ния все еще является предметом дискуссий. Некоторые врачи счи­тают, что таких детей надо изолировать в обстановке, где нет по­сторонних отвлекающих раздражителей, и их надо учить простым специфическим структурам языка. Другие считают, что таких де­тей следует обучать в естественной обстановке и нескольким язы­ковым структурам одновременно.

Часто требуется психотерапия, поскольку такие дети испыты­вают эмоциональные затруднения и проявляют нарушения пове­дения. Особое внимание следует уделять улучшению самооценки

272

Таблица 26. Дифференциальный диагноз*

	Нарушение слуха	Умственная ретардация	Инфантильный аутизм	Расстройство развития экспрессивной речи	Расстройство развития рецептивной речи	Эклективный мутизм	Расстройство развития артикуляции
Поднимание языка	—	—	—	+	—	+	+
Экспрессивный язык	—	—	—	—	—	Различные	+
Аудиограмма	—	+	+	+	Различные	+	+
Артикуляция	—	—	—	—	—	+	—
Внутренняя речь	+	+	—	+	+	+	+
Использует жесты	+	+ (ограничен­но)	—	+	+ (слегка огра­ниченно)	+ Различные	+
Повторяет	—	+ (ограничен­но)	+ Несоответ­ствующее	+	+	+	+
Настораживает внима­ние при наличии звука	Только тоны высокой час­тоты и гром­кости	+	—	+	Различные	+	+
Наблюдает за лицом	+	+	—	+	+	+	+
Показатель выполнения задания I. Q.	+	—	+	+	+	+	+

* (+) — норма, ( —) — отклонение от нормы.

ребенка и выработке у него социальных навыков. Семейные кон­сультации должны помочь родителям найти правильную форму взаимоотношений с ребенком, что также способствует достиже­нию хорошего эффекта терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Aram D.M., Nation J.E. Child Language Disorders. Mosby, St. Louis, 1982.

Cantwell D. P., Baker L. Psychiatric and learning disorders in children with communica­tion disorders.— Adv. in Learn. Behav. Disabil., 1984, 4, 511.

Cantwell D.P., Baker L. Speech and Language disorder: Developmental and disor­ders.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 526. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Fundudis I., Kohin /., Garside R.F. A follow-up of speech retarded children.— In: Lan­guage and Language Disorders in Childhood (book supplement).—J. Child. Psyc-hol. Psychiatry, 1980, 2, 97.

Holland A., editor Language Disorders in Children: Recent Advances. College Hill Press, San Diego, 1984.

Laney M. Reading in Childhood Language Disorders. Wiley, New York, 1978.

Morehead D., Morehead A., editors Normal and Deficient Child Language. University Park Press, Baltimore, 1976.

Myklebust H.R. Childhood aphasia: Identification, diagnosis, and remediation.— In: Handbook of Speech Pathology and Audiology/Ed. L. E. Travis. Appleton-Century; Crofts, New York, 1971.

Rutter M., Martin J.A., editors The Child with Delayed Speech. Heinemann, London, 1972.

Siegel L. S. Reproductive, perinatal and environmental factors as predictoss of the cogni­tive and language development of preterm and fulterm infants.—Child. Dev., 1982, 53, 963.