35.2. Заикание

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно DSM-III-R, заикание является расстройством разви­тия речи, характеризующимся частым повторением или удлине­нием произнесения звуков или слогов, что значительно нарушает беглость речи. Необычные запинки и паузы прерывают ритмиче­скую плавность речи. Причина этого расстройства неизвестна. По-английски заикание обозначается двумя терминами-синонимами «stuttering» и «stammering».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заиканием страдает около 5% детей, у которых оно проходит к подростковому возрасту. Это расстройство в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек; у мальчиков оно также более устойчивое. В разных культурных особенностях частота этого расстройства разная; оно встречается несколько чаще в условиях, связанных со стрессами из-за конкуренции.

ЭТИОЛОГИЯ

Хотя точно этиологические факторы неизвестны, выдвигается множестно теорий: 1) теории, которые выдвигают идею суще­ствования «блока заикания», 2) теории, объясняющие заикание условиями, при которых расстройство начинается, 3) теории нау­чения, 4) теория кибернетической модели и 5) теории, связываю­щие заикание с определенным функциональным состоянием мозга.

Теории «блока заикания»

Теории «блока заикания» можно разделить на три типа: геногенные, психоген­ные и семантогенные.

Основной предпосылкой геногенной модели является то, что заикающийся биологически отличается от незаикающегося. Примером может служить теория церебральной доминантности, согласно которой у детей существует предрасполо­женность к заиканию в связи с конфликтом между двумя половинами мозга за контроль над активностью органов речи. Все мнения совпадают относительно то­го, что имеется определенный тип, конституционально предрасположенный к заи­канию, но развитию его также способствуют внешние стрессы.

Большинство психогенных теорий подчеркивает обсессивно-компульсивные механизмы и целый ряд психосоциальных факторов, например, негармоничная

369

семья. Заикание рассматривается как невроз, обусловленный проникновением в более поздний период жизни ранних прегенитальных орально-садистических и садистических компонентов.

Согласно семантогенным теориям, заикание есть выученная патологическая реакция на неправильное повторение слогов и слов в раннем возрасте.

Теория начала

Теории начала делятся на три категории: срыв, потребности, связанные с ре­прессией, и теории антиципации — борьбы.

Теории срыва рассматривают заикание как мгновенную утрату сложной коор­динации, участвующей в речи. Большинство таких теорий рассматривает консти­туциональные или органические факторы — т.е. геногенные факторы, обсуждае­мые выше,— как причины срыва.

Теории потребностей, связанных с репрессией, основываются на психоанали­тической концепции и описывают заикание как невротический симптом, корнями глубоко уходящий в подсознательные потребности. Согласно ранним теориям, заикание дает оральное удовлетворение или отражает орально-агрессивные или анально-агрессивные интересы.

Теория антиципация — борьба постулирует, что заикающиеся не могут хоро­шо говорить, так как они считают, что говорить трудно, т. е. они предвидят труд­ности в речи.

Теория научения

Теории научения используют модели обратной связи. Теории обучения типа стимул — реакция применяют довольно точный язык поведенческой науки для определения процессов, участвующих в выучивании и поддерживании заикания, идентификации мотивационных факторов, стимульных переменных и подкре­пляющих условий. Одной из центральных проблем является применение принци­пов теории научения к заиканию для объяснения природы подкрепления, которое обусловливает устойчивость заикания, несмотря на наказание.

Кибернетическая модель

В кибернетической модели речь рассматривается как автоматическийпроцесс, который регулируется от обратной связи. Заикание может обусловливаться сры­вом в обратной связи или в сенсорных рецепторах этой обратной связи. Наблюде­ние, что заикание уменьшается при белом шуме и что задержанная слуховая обратная связь вызывает искусственное заикание у здоровых в процессе речи, подтверждает эту точку зрения.

Теория изменения функционального состояния мозга

Исследование мозговой латерализации и специализации показывает, что заи­кание может быть результатом неполной латерализации в отношении языка. В не­которых работах, где применялась электроэнцефалография, отмечается, что при заикании у мужчин имеет место подавление альфа-ритма справа при предъявлении словесных стимулов и заданий, а не в левом полушарии, как у незаикающихся мужчин и у женщин. Выдвинутая давно гипотеза о развитии заикания у детей-левшей, переученных в правшей, не подтвердилась.

Недавно проведенные семейные исследования и исследования близнецов ука­зывают на то, что заикание является генетически наследуемым неврологическим расстройством. Однако в настоящее время убедительных данных на этот счет нет.

370

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ

Заикание обычно начинается в возрасте до 12 лет, в большин­стве случаев между 18 мес и 9 годами; имеется два острых типа на­чала между 2—3 и 5—7 годами. Заикание начинается не внезапно, оно обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев, начинаясь с повторения начальных согласных, целых слов, кото­рые обычно являются первыми словами предложения или длин­ными словами. По мере того, как расстройство прогрессирует, повторения становятся все более частыми с постоянным заика­нием на более важных словах и фразах. Даже после того, как оно разовьется, заикание может отсутствовать при чтении вслух, пе­нии или разговоре с домашними животными или неодушевленны­ми предметами.

В заикании выделены четыре последовательные фазы.

Фаза 1 появляется в дошкольном периоде. В начале расстройство отмечает­ся эпизодически в течение нескольких недель или месяцев между длительными пе­риодами нормальной речи. После этого периода наблюдается значительный про­цент выздоровления.

Во время этой фазы дети заикаются более часто, будучи взволнованными или огорченными, когда им хочется сказать много или в ситуации коммуникативного давления.

Фаза 2 обычно возникает в начальной школе. Расстройство является хрони­ческим, с очень небольшими периодами нормальной речи, если они вообще бы­вают. Такие дети осознают свой недостаток речи и смотрят на себя как на заик. В этой фазе заикание касается основных частей речи—существительных, глаго­лов, прилагательных и наречий.

Фаза 3 обычно наступает после 8 лет и длится до подросткового возраста. Ча­ще всего она наступает в конце детского и начале подросткового возраста. Во время этой фазы заикание возникает и усиливается при определенных ситуациях, например, когда вызывают к доске в школе, когда ведут беседу с незнакомыми, де­лают покупки в магазине и разговоре по телефону. Некоторые слова и звуки являются более трудными, чем остальные.

Фаза 4 обычно бывает в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Заи­кающиеся обнаруживают выраженное ожидание заикания со страхом. Они боятся слов, звуков и ситуаций. Типичными являются подмена слов и многословие. Заи­кающиеся избегают ситуаций, требующих речи, и обнаруживают другие признаки страха и смущения.

Течение заикания обычно хроническое с некоторыми периода­ми частичных ремиссий, продолжающихся неделями или месяца­ми, и обострений, появляющихся наиболее часто при необходи­мости общаться. От 50 до 80% детей с заиканием, особенно в лег­ких случаях, спонтанно выздоравливают.

В хронических случаях у детей школьного возраста могут иметь место нарушения отношений со сверстниками в результате того, что их дразнят, и из-за социального остракизма. У этих де­тей может ухудшаться успеваемость, если они пытаются избегать разговаривать в школе. Более поздние основные осложнения включают ограничения у этих детей в выборе профессии и про­грессе.

371

Это расстройство чаще поражает детей, в семьях которых оно уже имеется, чем население в целом.

Заикающиеся могут страдать сопутствующими нарушениями: отчетливое ожидание заикания со страхом заикания, с избеганием определенных слов, звуков или ситуаций, в которых ожидается заикание; моргание глазами; тики и тремор губ или челюсти. Для страдающих хроническим заиканием типичны фрустрация, трево­га и депрессия.

ДИАГНОЗ

Диагноз заикания нетруден, когда клиника очевидна, и каж­дую из четырех фаз можно распознать. Могут возникнуть диагно­стические трудности, если пытаются установить наличие заикания у маленьких детей, которые находятся в дошкольном возрасте, когда речь не очень беглая. Могут возникнуть трудности при определении, является ли это отсутствие беглости частью норма­льной речи или развития языка у некоторых детей или же пред­ставляет собой начальную стадию в развитии заикания. Так как от 50 до 80% заикающихся выздоравливают спонтанно, лучше всего действовать убеждениями и не фокусировать внимание на нарушениях раннего периода развития. Диагностический крите­рий DSM-III-R для заикания следующий:

Частые повторения или удлинение произнесения звуков или слогов, которые значительно нарушают беглость речи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Спастическая дисфония является расстройством речи, подоб­ным заиканию, и отличается от заикания наличием патологиче­ского паттерна дыхания.

Нечеткость речи является другим нарушением развития речи, характеризующимся беспорядочными и дизритмичными речевы­ми паттернами в виде быстрых и резких вспышек слов и фраз. При нечеткости речи осознание своего недостатка обычно отсут­ствует, тогда как заикающиеся уже после начальной фазы рас­стройства остро ощущают свои нарушения речи.

ЛЕЧЕНИЕ

До конца XIX в. наиболее типичным лечением для заикаю­щихся было отвлечение внимания, внушения и релаксация. Са­мым частым приемом для отвлечения внимания является обуче­ние заикающихся говорить одновременно с ритмическими движе-

372

ниями руки или пальцев. Заикающимся также советуют говорить медленно, нараспев или монотонно. Эти подходы, однако, осла­бляют заикание только временно. Методы внушения, такие, как гипноз, также прекращают заикание, но опять-таки только вре­менно. Методы релаксации основываются на предпосылках, что почти невозможно расслабиться и в то же время продолжать заи­каться. В настоящее время методы отвлечения внимания, внуше­ние и релаксации из-за их кратковременного эффекта не приме­няются.

Классический психоанализ, психотерапия, ориентированная на критику, групповая терапия и другие психотерапевтические мода­льности не эффективны в лечении заикания. Однако, если заикаю­щиеся страдают низкой самооценкой, тревогой, депрессией или обнаруживают признаки невроза или другого эмоционального расстройства, индивидуальная терапия показана и эффективна для лечения сопутствующих нарушений.

Семейная терапия также должна применяться, если имеются признаки нарушения отношений в семье и эти нарушения отрица­тельно влияют на заикание или если семья испытывает стресс, связанный с попытками примириться с заиканием или помочь заикающемуся.

Большинство современных методов лечения заикания основы­вается на точке зрения, что заикание в значительной мере являет­ся формой выученного поведения, которое не обязательно связа­но с невротическими нарушениями или неврологической патоло­гией. Эти подходы направлены непосредственно на речевые нару­шения с целью минимизировать факторы, поддерживающие и усиливающие заикание, модифицировать или понизить тяжесть заикания путем ликвидации вторичных нарушений и убедить заи­кающегося разговаривать, даже с заиканием, достаточно свобод­но и без усилий, чтобы избежать страха и блока.

Одним из примеров такого подхода является самотерапия, предложенная Американской организацией речи. Самотерапия основывается на предпосылке, что заикание является не симпто­мом, а поведением, которое можно видоизменить. Заикающимся говорят, что они могут научиться контролировать себя, частично модифицируя свое отношение к заиканию и частично видоизме­няя девиантное поведение, связанное с «блоком заикания». Этот подход включает десенсибилизацию, снижающуюся эмоциональ­ную реакцию и страхи перед заиканием и замещающую их на по­ложительные действия по контролю над моментом появления заикания. Основной принцип состоит в том, что заикание есть то, что человек делает, и заикающийся может научиться изменять то, что он делает. Какой бы терапевтический подход не применялся, индивидуальная и семейная поддержка всегда полезны. Коллек­тивная и семейная поддержка ребенка или подростка должна на­чаться до начала лечения.

373

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Andrew G., Guitar В., Howie P. Meta-analysis of the effects of stuttering treatment.—J.

Speech Hear Disord., 1980, 45, 287. Kavanaugh J., Strange W. Speech and Language in the Laboratory School and Clinic.

MTP Press, Cambridge, MA, 1978. Koller W.C. Dysfluency (stuttering) in extrapyramidal disease.— Arch. Neurol., 1983,

40, 175. Metier J. E. Speech Disorders: Clinical Evaluation and Diagnosis. S. P. Medical and

Scientific Books, New York, 1985. Ryan B. P. Programmed Therapy for Stuttering in Children and Adults. Thomas,

Springfield, IL, 1974.

Schwartz M.F. Stuttering Solved. Lippincott, Philadelphia, 1976. Shames G. Dysfluency and stuttering.— Pediatr. Clinics North Am., 1968, 15, 691. Sheehan J. Stuttering: Research and Therapy. Harper and Row, New York, 1970. Travis L., editor Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-

Century-Crofts, New York, 1971. Van Riper С The Nature of Stuttering. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1971.