38.5. Психиатрическое лечение подростков

ВВЕДЕНИЕ

Пубертат и стресс влияют на подростковую психопатологию и тем, что способствуют обострению психических заболеваний у предрасположенных подростков, и тем, что по-особому окраши­вают клиническую картину. Это уникальный период жизни, когда требуются специальные подходы к лечению.

ДИАГНОЗ

У подростков можно анализировать как их специфическую, со­ответствующую данной возрастной стадии функцию, так и общий прогресс в выполнении задания. Почти для всех подростков в опи­сываемой культуре, по меньшей мере до достижения поздне­го подросткового периода, то, как они справляются со своими школьными делами, служит «барометром» нормы. Подростки с нормальным интеллектом, которые не справляются со своими делами, обнаруживают значительные психосоциальные проб­лемы, природу и причину которых следует выяснить.

Вопросы, которые надо задавать подростку, связаны с опреде­ленной стадией развития: какая степень расхождения с родителя­ми имеется у подростка? Какая сущность этих расхождений? Как они воспринимают свое прошлое? Воспринимают ли они себя как ответственные за свое собственное развитие или они пассивные реципиенты родительского влияния? Как они воспринимают сами себя в будущем, чувствуют ли они ответственность за свое буду­щее и за других? Могут ли они думать о различных последствиях, являющихся результатом разного образа жизни? Как они выра­жают свои сексуальные и эмоциональные чувства? Эти вопросы занимают всех подростков и обычно понимаются по-разному в раннюю и позднюю стадии.

Следует оценить объективные отношения подростка. Воспри­нимают ли они и хорошие, и плохие качества своих родителей? Рассматривают ли они своих сверстников, а также возлюбленных как индивидуальных личностей со своими собственными потреб­ностями и внутренним миром, или же они существуют только для своих собственных нужд?

439

Существенно изучить понимание подростком, если это возмо­жно, культурных и этических основ. Например, в некоторых груп­пах депрессия является приемлемым расстройством, а в некото­рых — признаком слабости и маскируется антисоциальными дей­ствиями, приемом наркотиков и саморазрушительными дей­ствиями. Однако неверно, что психиатр должен относиться к той же самой расе или группе, что и подросток, чтобы лечение было эффективным. Дело не в классовой принадлежности, а в уважении к человеку и знаниях.

БЕСЕДЫ С РОДИТЕЛЯМИ

Когда позволяют обстоятельства, надо проводить беседу и с подростками, и с родителями. Можно включить и других членов семьи в зависимости от степени их участия в жизни подростка и характера нарушений. Желательно, однако, раньше встретиться с подростком; это обстоятельство позволяет избежать возможно­сти того, чтобы врача считали агентом родителей.

Техника беседы

Все больные испытывают некоторое недоверие к врачам, но подростки особенно грубы, вызывающе дерзки. Врачи должны за­воевать доверие как агенты подростков — задание, которое им придется часто выполнять снова и снова. Они должны сделать так, чтобы подростки сами рассказывали им свою историю, а врач не должен прерывать или исправлять противоречия, что мож­но принять за недоверие. Следует выслушать мнение подрост­ков относительно теорий, которые, как они полагают, лежат в ос­нове того, что случилось, почему появились данные поступки и чув­ства, когда изменились обстоятельства и что вызвало нарушения.

Критической особенностью является язык. Даже если подро­сток и врач происходят из одного социоэкономического класса, язык у них редко бывает одинаковым. Врач должен пользоваться своим собственным языком, объясняя все специальные термины и концепции и прося подростка объяснить все незнакомые терми­ны, слова, выраженные на жаргоне или слэнге.

Применение наркотиков и суицидальные мысли или попытки должны обсуждаться особо и по сути дела. Подростки обычно бывают честными в отношении имеющихся у них суицидальных мыслей и их серьезности. Многие из них отрицают или преумень­шают употребление наркотиков, но некоторые, которые могут честно ответить на поставленный вопрос, добровольно, если их не спросить, не скажут о каждом препарате и количестве и частоте, с которой он употреблялся.

Сексуальная история подростков и сексуальная активность на данный момент являются важнейшей информацией для адекват­ной оценки состояния. Характер сексуального поведения часто является портретом всей личностной структуры и развития эго.

440

ЛЕЧЕБНЫЕ МОДАЛЬНОСТИ

Обычно для определенного расстройства нет никакой специа­льной терапии. Предпочтительным часто является вид лечения, который лучше всего отвечает индивидуальным особенностям подростка и семьи или среды. Реальные потребности подростков в зависимости могут заставить врача настаивать на том, чтобы держать слабых подростков в более или менее подходящих усло­виях дома. Но по этим же причинам врач должен стремиться уда­лить подростка из дома, если влияния семьи патогенны, даже ког­да тяжесть заболевания сама по себе не является показанием к этому, так как подростки не в состоянии, находясь в стадии раз­вития, справиться с двойной нагрузкой: пытаться победить болезнь и одновременно подвергаться травматизирующей обстановке дома. Кроме того, борьба подростков за свою автономию может так осложнять проблемы согласия на терапию, что они непрои­звольно выступают против лечения нарушений, в то время как данные нарушения следует лечить именно на этой стадии разви­тия. Таким образом, приводимое ниже обсуждение в меньшей сте­пени является руководством, а в большей — суммирует то, что может предложить каждая модальность.

Индивидуальная психотерапия

Очень мало больных подростков, если такие вообще есть, ве­рят врачу или проявляют открытость сразу, если на это не потра­тить много времени и попыток, поэтому полезно заранее дать бо­льному знать, что это естественно, нормально и именно такой ре­акции от него ждут. Рассказ о возможных затруднениях, встре­чающихся в курсе лечения, например нетерпимость и разочарова­ние во враче, в процессе терапии, по мере прохождения времени и часто почти непостижимо, помогает поддерживать контроль над подростками. Терапевтические цели надо ставить в таких вы­ражениях, чтобы подросток их понимал и мог оценить. Хотя они не играют решающей роли в имеющемся самоконтроле, подлежа­щих дисфорических эмоциях или импульсивном удовлетворении своих желаний, они могут оценить чувство уверенности и поддер­живать лучший контроль над собой, своими поступками и явле­ниями, которые их раздражают. Типичные потребности подрост­ка-реальная связь с врачом, которого они могут воспринимать как реальную личность. Врач становится еще одним родителем, поскольку подростку Требуется адекватное родительское чувство или замена прежнего неадекватного. Таким образом, специалист, менее квалифицированный и не имеющий имени, менее подходя­щая модель, чем тот, который может принять любой вызов и от­ветить разумно на любую выходку или конфронтацию без гнева или ложного снисхождения, может поставить предел, если этого

441

не может сделать сам подросток, может признать ошибки и не­знание чего-то и может открыто выражать всю полноту человече­ских эмоций. Неудачные попытки исправить саморазрушающее и деструктивное поведение или пассивная реакция на манипуля-тивное и нечестное поведение расценивается как равнодушие или действие в тайном сговоре.

Индивидуальная амбулаторная терапия подходит для под­ростков, чьи нарушения заключаются в конфликтных эмоциях, а поведение не представляет опасности, и для тех, которые не на­столько дезорганизованы, чтобы их надо было лечить в условиях стационара, а также в случаях, когда положение в семье достаточ­но благополучное и не оказывает отрицательного влияния на те­рапию. Такая терапия характеризуется фокусированием на вну-трипсихических конфликтах и торможении, на значимости эмо­ций, установок и поведения, а также на влиянии прошлого и на­стоящего.

Противотревожные препараты можно применять у подростков, у которых тревожность иногда бывает высокой во время психоте­рапии.

Групповая терапия

Во многих случаях групповая терапия является нормальной окружающей обстановкой для подростков. Большинство лучше себя чувствуют со сверстниками, чем со взрослыми. Группа сни­жает чувство неравной силы между взрослым врачом и больным подростком. Участие зависит от готовности подростка и бывает разным. Не все потребности в интерпретации и конфронтации ис­ходят от родительской роли врача; члены группы умеют воздей­ствовать на нарушения поведения друг друга, и подросткам иног­да легче слышать и воспринимать критические или вызывающие замечания от своих сверстников.

Групповая терапия обычно адресуется к межличностным и жиз­ненно важным темам. Но некоторые подростки слишком хрупкие или имеют нарушения или социальные черты, слишком часто вы­зывающие насмешки у группы, поэтому им может потребоваться индивидуальная терапия для подкрепления силы эго, что помо­гает бороться со сверстниками. И наоборот, некоторые иногда нуждаются в разрешении межличностных отношений в группе прежде, чем они смогут взяться за внутрипсихические конфликты в интенсивной терапии один на один.

Семейная терапия

Семейная терапия является первичной модальностью, когда нарушения у подростка в основном отражают нарушения, имею­щие место в семье (например, простые школьные фобии, побеги).

442

То же самое может относиться к проблемам развития, таким, как подростковая сексуальность или борьба за большую автономию, вызывающие семейный конфликт. Или семейная патология мо­жет быть более тяжелой, например, случаи кровосмешения и злоупотребления детьми. В этих случаях подросток также обыч­но имеет потребности в индивидуальной терапии, но семейная те­рапия обязательна, если подросток остается в семье или если ему придется в нее возвращаться. Серьезный характер патологии, та­кой, как тот, что лежит в основе антисоциальных и пограничных расстройств личности, развивается в случае высокопатогенных особенностей родительского обращения в раннем возрасте. Се­мейная терапия рекомендована во всех случаях, если только воз­можно, но большинство специалистов считают ее дополнитель­ной по отношению к интенсивной индивидуальной психотерапии, когда индивидуальная психопатология в значительной мере инте-риоризуется и сохраняется независимо от текущего семейного статуса.

Лечение в специальных учреждениях

Специальные стационарные школы являются учреждением, предпочтительным для долговременной терапии, но больницы более подходят для острой неотложной помощи, хотя в больни­цах для подростков имеются также возможности для обучения, отдыха и приобретения профессиональных навыков в случае дли­тельного лечения. Подростки, чьи семьи слишком патологические или невежественные, опасные для самих себя или других, и те, ко­торые препятствуют возможности обеспечить устройство буду­щей нормальной жизни или которые слишком дезорганизованы, нуждаются по крайней мере на какое-то время во внешнем кон­троле с хорошо структурированной средой.

Длительная терапия является предпочтительным лечением при тяжелых расстройствах, считающихся полностью или частич­но психогенными по происхождению, например тяжелый дефицит эго, обусловленный ранней массивной депривацией и плохо под­дающийся или совсем не поддающийся терапии. Тяжелая дезорга­низация у пограничной личности, например, независимо от пове­денческих проявлений, требует полностью корригируемого окру­жения, в котором регрессия возможна и безопасна, и может иметь место неудачное развитие эго. При психозах у подростков часто требуется госпитализация, но психотические подростки также хо­рошо реагируют на адекватное лечение, так что возможно прово­дить лечение амбулаторно, кроме случаев обострений заболева­ния. Подросткам, больным шизофренией с хроническим прогрес­сирующим течением, показана периодическая госпитализация.

443

Дневные стационары

В дневных стационарах, популярность которых неуклонно возрастает, подростки проводят день; там проводится терапия обычно как индивидуальная, так и групповая, а также программа образования и другие программы, а затем подросток отправляе­тся вечером домой. По сравнению с полной госпитализацией дневные стационары не так дороги, и сами больные обычно пред­почитают их.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Атипичный пубертат

Изменения, связаные с пубертатом, которые начинаются на 2—2'/₂ года рань­ше или позже среднего возраста, считаются нормой. Но своя внешность так важна для подростка, что в экстремальном случае в норме могут быть тяжелые субъек­тивные переживания либо из-за слишком раннего повзросления и связанные с эти­ми сексуальными или социальными стрессами, к которым он не готов, либо из-за запаздывающего повзросления, которое заставляет подростка чувствовать себя неполноценным и которое иногда является причиной исключения его из компании сверстников. Медицинское обследование, которое, даже если оно опровергнет предполагаемую патологию на основании необходимого клинического и лабора­торного анализа, может оказаться недостаточным. Их отчаяние может вырази­ться в сексуальной активности или правонарушениях, замкнутости или неполад­ках в школе, настолько сильных, что может потребоваться лечение. Терапия дол­жна проводиться также при сходных расстройствах у некоторых подростков, кото­рые не могут достигнуть уровня своих сверстников в психологическом или физиче­ском развитии, несмотря на нормальную пубертатную физиологию.

Употребление наркотиков

Некоторый опыт употребления наркотиков почти всегда имеется у подрост­ков, и, конечно, все пробовали алкоголь. Но большинство не начинают злоупотре­блять, особенно запрещенными веществами.

Постоянное употребление какого-либо вещества в любой степени является расстройствами. Такое употребление иногда служит защитой от депрессии или шизофренических нарушений, а иногда признаком характерологического наруше­ния у подростков, у которых возникает эго-дефицит, неадекватный пубертатным стрессам и требованиям подросткового периода. Однако многие наркотики, осо­бенно кокаин, оказывают физиологически подкрепляющее действие, не зависящее от предыдущей психопатологии. Независимо от того, почему развилась наркома­ния, она само по себе становится проблемой. Развитие эго зависит от умения встретиться и адаптивно справиться с реальностью. Наркотики становятся как за­меной избегания реальности, нарушающей развитие эго, так и средством, которое навсегда лишает их способности приобрести даже простейшие навыки управления реальной жизнью.

Когда наркотики употребляют в связи с болезнью или когда их употребление возникает как реакция на стресс или нарушения в семейной жизни, лечение соот­ветствующих расстройств может способствовать излечению от наркомании. Вне-больничная терапия, однако, обычно бывает бесполезной для хронических нарко­манов, которым требуется структурированная обстановка, где наркотики недо­ступны.

444

Суициды

Суициды в настоящее время занимают третье место в качестве причины смер­ти подростков. Это заключительный этап многих различных нарушений, и их бо­льшая распространенность отражает тяжелую психопатологию. Некоторые иссле­дователи считают, что в подростковом возрасте, в отличие от взрослого периода, больные шизофренией чаще совершают суициды, чем больные другими заболева­ниями. Среди непсихотических подростков, более высокий риск суицидов у тех, ро­дители которых совершали суициды, у которых не могут вырабатываться устой­чивые привязанности и у которых имеют место импульсивное поведение или эпи­зодические нарушения контроля над собой, а также страдающие наркоманией. При многих суицидах у подростков обнаруживаются общие проблемы — значительные нарушения в семье и в социальной жизни в детстве и усиление су­бъективного отчаяния в пубертатном и подростковом возрасте под влиянием стрессов, за которыми следует суицидальная попытка, ускоряемая внезапным чув­ством потери какого-то лица или поддержки со стороны общества, которые расс­матривались больным как что-то очень важное и близкое.

Нормальные потери в процессе развития детской зависимости, родительской заботы о ребенке в детстве также могут вызвать психогенную депрессию у под­ростков. Быстрые и экстремальные смены настроения у подростков вместе с труд­ностью справиться с окружающей действительностью в данный момент вносят вклад в катастрофический ужас и вызывают импульсивные суицидальные попытки в случае потерь, которые взрослые могут пережить. Обычно существующие у под­ростков магические элементы в мышлении нарушают у них чувство непоправимо­сти смерти, что способствует более легкому совершению суицидов.

Как во время анализа, так и во время лечения, суицидальные мысли, планы и прошлые попытки должны открыто обсуждаться, если сами пациенты доброво­льно об этом не сообщают. Хронические или повторяющиеся мысли о смерти на­до воспринимать серьезно, и следует обсуждать с подростком противоположные идеи — не совершать суицидальных попыток, а сначала сказать о них врачу и пого­ворить с ним на эту тему. Подростки обычно честно говорят об этом и либо при­нимают эту противоположную точку зрения, либо нет; если они отказываются принять ее, рекомендована госпитализация. Если имеются признаки серьезных за­щитных намерений, они могут быть так же полезны в терапевтическом плане, как и возможности провести или запланировать дальнейшее лечение в безопасной об­становке.

Тяжелые депрессивные расстройства

Тяжелая депрессия часто имеет место у подростков, но полная клинически вы­раженная картина наблюдается редко. Подростки стремятся использовать защи­ту, ориентированную на действие; они экстраполируют вовне и пытаются отреаги­ровать, чтобы избежать боли, или потери, или появления чувства беспомощности и безнадежности. Может иметь место маскировка депрессивных нарушений право­нарушениями, неразборчивостью в сексуальных связях, плохой успеваемостью в школе, злобой и раздражительностью и драками дома, а также с побегами и упо­треблением наркотиков. Вегетативных нарушений при депрессии может и не быть, даже если имеется биологический компонент.

Семейный анамнез в отношении тяжелой депрессии или алкоголизма при от­сутствии у больного в детстве психических и поведенческих нарушений указывает на то, что возникшая депрессия будет успешно поддаваться терапии антидепрес­сантами. Биполярное расстройство может проявляться вначале в подростковом возрасте, но здесь также характер развития обычно окрашивает клиническую кар­тину. Вспышки явного неповиновения, самоуверенности, величия и внезапных се­ксуальных действий являются некоторыми эквивалентами синдрома, наблюдаю­щегося у взрослых. Маскируемые проявления бывает трудно распознавать, за ис­ключением тех периодов, когда выражены проявления только одной депрессии. Депрессивные эквиваленты могут быть более хроническими, тогда как проявления

445

биполярного расстройства — более периодическими, а циклы часто бывают более быстрыми, чем у взрослых. Показано лечение антидепрессантами и литием.

На наличие расстройства настроения может указывать также и агрессия. Вспышки агрессии могут быть проявлением внезапной приступообразной потери контроля; это можно успешно лечить антидепрессантами или литием. Что касает­ся применения психотропной терапии, каким бы ни было заболевание, у подрост­ков труднее предсказать реакцию, чем у взрослых, а также дозы, которые будут эффективными. Электросудорожная терапия для лечения тяжелых депрессивных расстройств для подростков не показана.

Шизофрения

Оригинальный термин "dementia precox" возник из распознавания того, что то заболевание, которое сейчас называется шизофренией, часто возникает в под­ростковом возрасте. Заболевание существенно не отличается, когда оно начинает­ся у подростков и когда у взрослых. Некоторые считают, что чем более раннее на­чало, тем большая генетическая или конституциональная предрасположенность и меньшая сила эго, не позволяющие справиться с требованиями жизни, которые усиливаются с возрастом, будут иметь место.

В подростковом возрасте клиническая картина бывает смазанной. Как и при депрессии, подростки с шизофренией используют защиту, ориентированную на действие (например, злоупотребляют наркотиками), но как ни парадоксально, вначале также возникает депрессия. James Masterson показал, что шизофрения ока­залась наиболее трудным заболеванием в отношении возможности правильно по­ставить диагноз с самого начала. Дифференциальный диагноз между ним с тяже­лыми расстройствами личности или депрессией часто не может быть поставлен, пока заболевание не разовьется более полно. Подросткам, страдающим шизофре­нией, иногда хорошо помогает лечение основными антипсихотическими препара­тами. Осложнения особенно часто бывают связаны с тем, что подростки сопротив­ляются распоряжениям взрослых. В некоторых случаях бывает хороший эффект от длительной, интенсивной психоаналитической психотерапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Aichhorn A. Wayward Youth. Viking Press, New York, 1965.

Bios P. On Adolescence. Free Press, New York, 1962.

Erikson E.H. The problem of ego idenity.—J. Am. Psychoanal. Assoc, 1966, 4, 56.

Feinstein S.C., Miller D. Psychoses of adolescence.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. J.D. Noshpitz. Basic Books, New York, 1979.

Freud A. Adolescence. Psychoanal. Study Child, 1958, 16, 225.

Freud A. The Ego and the Mechanism of Defense. International Universities Press, New York, 1946.

Group of the Advancement of Psychiatry Normal Adolescence, vol. 6, Report 68, Fe­bruary 1968.

Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little Brown, Boston, 1967.

Peterson A.C., Taylor B. The biological approach to adolescence.—In: Handbook of Adolescent Development/Ed. J. Adelson. Wiley, New York, 1980.

Schowalter J. E., Any an W. R. The Family Handbook of Adolescence. Knopf, New York, 1979.