Глава 39

ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Физиологические изменения, возникающие с возрастом, вклю­чают такие хорошо известные особенности, как замедление мы­шления, легкое непрогрессирующее снижение памяти, редукция энтузиазма, повышение осторожности, изменение характера сна с тенденцией вздремнуть днем и сдвиг либидо от гениталий в на­правлении пищеварительного тракта и внутренних органов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Старение—термин, который можно использовать для обозна­чения психопатологии и явлений, сопровождающих поздний пе­риод жизни — является кризисом в отношении замедленности дви­жений. Большинство изменений постепенные и прогрессирующие. В возрасте от 30 до 40 лет изменение нервной проводимости и ми­нутного объема сердца, например в количественном отношении, такие же как в возрасте от 60 до 70 лет. Согласно теории старения, тело понемногу умирает каждый день.

Старческий возраст можно все же рассматривать как следую­щую фазу развития в человеческой жизни — фазу развития в том отношении, что она не является статичной — и защитные реакции на различные виды физического и психосоциального дефицита могут быть как старыми, так и вновь приобретенными. Каждая фаза в жизненном цикле человека имеет специфические травмати­ческие элементы, которые подходят и соответствуют только этой определенной группе. Пожилые люди, однако, имеют много сле­дов от пережитых в течение жизни страданий.

У пожилых отмечается тенденция к отсоединенности от основ­ного потока человечества, а не стремление быть продолжением его континуума. По самой своей природе старческий возраст является отчетливо различимым и поэтому его легко обозначить как диагноз, для которого иногда лечение не применяют и им пре­небрегают.

ДИАГНОЗ

Точный психиатрический диагноз у пожилых людей может представлять значительные трудности. Психическое заболевание может проявляться физическими нарушениями и признаками, та-

447

кими как снижение массы тела, запор, сухость во рту, изменения в сердечной деятельности и артериальном давлении, а также тре­мор. Обычно имеют место расстройства осознания, настроения, восприятия, мышления.

Физическое состояние

Надо иметь в виду возможность наличия целого ряда типич­ных физических нарушений, когда проводятся обследования пси­хически больного в старческом возрасте, поскольку эти наруше­ния могут вызывать и изменения психики. Токсины бактериально­го и метаболического происхождения очень характерны для стар­ческого возраста. Бактериальные токсины обычно возникают в скрытом или неосознаваемом очаге инфекции, таком, как очаг пневмонии и инфекции мочевыводяших путей. Наиболее частая интоксикация метаболического происхождения, обусловливаю­щая психические нарушения у стариков,— это уремия. Диабет, на­рушения функций печени, подагра могут быть также нераспознан­ными причинами нарушений. Алкоголь и наркотики вызывают много психических расстройств в позднем периоде жизни, но эти злоупотребления со своими характерными особенностями легко распознавать из истории болезни.

Церебральная аноксия, являющаяся результатом сердечной недостаточности или эмфиземы, или обоих, часто ускоряют во­зникновение психических нарушений у стариков. Спутанность в результате аноксии может наступить после операции, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, окклюзии или стеноза сонной артерии. Нарушение питания может быть не толь­ко результатом эмоциональных расстройств, но также вызывать психические расстройства. Часто имеет место витаминная недо­статочность. При физическом осмотре в старческом возрасте не­обходимо исключить все виды дефицитов.

Психическое состояние

При сборе психиатрического анамнеза у стариков врач должен подчеркивать те компоненты, которые особенно свойственны данной возрастной группе.

Особенности внешнего поведения могут проявляться в двига­тельной активности, ходьбе, экспрессивных движениях и в манере больного разговаривать. Иногда они могут обнаруживаться при исследовании терапевта, а история болезни составляется со слов других.

Расстройство настроения можно обнаружить и в движениях бо­льного. Но врач должен убедиться в наличии эйфории, печали, от­чаяния, тревоги, напряжения, потери чувствительности и наруше­ний в идеаторной сфере. Больной часто жалуется на соматические

448

ощущения, которые могут, в известном смысле, явиться эквива­лентом выражения эмоций.

Оценка психического состояния больного должна быть полной и подробной и включать собственное описание больным своего состояния и своих ощущений.

Патология когнитивной функции может быть результатом де­прессивных и шизофренических расстройств, но особенно часто она бывает связана с церебральными нарушениями. Во многих случаях интеллектуальные нарушения не очевидны, поэтому надо вести их целенаправленный поиск.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Психические расстройства в старческом возрасте довольно ти­пичны. Причины разные, причем часто течение осложняется нали­чием органического поражения мозга.

Органический психосиндром

Органический психосиндром является психическим состоя­нием, связанным с нарушением функции или омертвением мозго­вой ткани. Расстройство имеет отчетливые особенности: дез­ориентировку во времени, месте и личности; нарушение интеллек­та; расстройства памяти; нарушение критики; дефект понимания; нарушение непосредственного воспроизведения и эмоциональная неустойчивость.

Частота заболевания болезнью Альцгеймера составляет 50% среди населения домов престарелых, составляющего 1,3 млн. Это частый тип сенильных нарушений, поражающих миллионы людей во всем мире; оно вызывает более 100000 смертей в год в США. Нарушения памяти при болезни Альцгеймера приводят к полной потере трудоспособности. Наиболее серьезные нарушения при бо­лезни Альцгеймера тесно связаны с накоплением в нейронных клетках протеинов, имеющих патологическую структуру, пред­ставляющую собой нейрофибриллярное сплетение, разрушенное или измененное воспалением нерва (болезнь Альцгеймера и орга­нический психосиндром обсуждаются в главе 4).

Различные лекарства также могут обусловить психические на­рушения у всех больных, но особенно у пожилых. Эти нарушения могут быть результатом применения слишком больших доз пре­парата или неправильного пользования инструкцией. Типичные признаки включают спутанность, делирий, дезориентировку и де­прессию. Если больной начинает галлюцинировать или если у не­го развивается параноид, клиническая картина становится похо­жей на шизофреническую.

449

Недавно появились исследования, в которых говорится о том, что определенные лекарства вызывают психические нарушения у пожилых людей. Эти нарушения обычно заключаются в депрес­сии, ажитации и делирии. Некоторые из этих препаратов следую­щие: скополамин, глазные капли, содержащие атропин, цимети-дин, ибупрофен, индометацин, леводопа, тимолол, тразодон и рантидин.

Психические нарушения обычно прекращаются после отмены препарата, но врач должен также помнить о реакции на отмену, особенно в том случае, если прием резко обрывается.

Шизофреническое расстройство

В отношении шизофрении, наблюдающейся у стариков и на­чавшейся в позднем возрасте, существует большая путаница. Эта путаница основана на спорах по поводу связи между парафренны-ми, параноидными и шизофреническими расстройствами. В на­стоящее время общепринятой точки зрения нет. В Европе боль­ным с параноидным симптомокомплексом ставится диагноз: поздняя парафрения, если нет признаков органической деменции или устойчивой спутанности. Бредовые и галлюцинаторные про­явления при этом не связаны и с тяжелыми расстройствами на­строения.

В целом, параноидные симптомы, как правило, являются за­щитой против постепенной утраты способностей. Таким образом, пожилые люди, особенно страдающие заболеваниями предстате­льной железы или находящиеся в постоперативном состоянии, об­наруживают бред относительно неверности жены. Женщины ча­сто жалуются, что за ними шпионят, их подвергают стимуляции спрятанными электрическими приборами, отравляют запахами. Эти симптомы — проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникающих в результате ее страха. Они представ­ляют собой крик о помощи.

Пожилые больные шизофренией обнаруживают хороший эффект под влиянием фенотиазинов; однако, как и всегда при ле­чении стариков, их надо применять строго по инструкции. Надо начинать с малых доз и постепенно повышать их до достижения индивидуальной толерантности у больного, все время не забывая, что метаболизм пожилых и механизмы дезинтоксикации не так хорошо функционируют, как у более молодых больных шизофре­нией.

Шизофренические и параноидные симптомы у пожилых почти всегда поддаются влиянию антипсихотических препаратов. На­пример, можно лечить аминазином или тиоридазином, начиная с 10 мг три раза в день и доходя до 50 мг четыре раза в день; это обычно снижает возбуждение, беспокойство и ажитацию.

450

Расстройства настроения

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Позднее начало депрессии по сравнению с более ранним началом может указывать на более благоприятный прогноз в отношении эмоциональной, социальной и психосоциальной адаптации. Боль­шинство первых депрессивных приступов, особенно тяжелых, появляется во второй половине жизни. Наибольшая частота их возникновения имеет место в возрасте 55—65 лет у мужчин и 50— 60 лет у женщин. Независимо от наличия ранее невротических или психотических симптомов, начало всегда бывает после какого-либо травматизирующего события. Все эти события могут быть классифицированы как различные виды потерь, например, горе по поводу смерти близкого человека, расставание с детьми, утрата социального положения, лишение работы и заболевание супруга. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

Антидепрессанты, особенно трициклические, хорошо влияют на депрессивные расстройства. В случае резистентности к медика­ментозной терапии можно лечить электросудорожной терапией.

Маниакальные и гипоманиакальные расстройства. Маниакаль­ные и гипоманиакальные состояния встречаются менее часто, чем депрессии. Тем не менее они могут возникать в позднем возрасте. Больной и члены его семьи не распознают гипоманиакальной фа­зы биполярного расстройства, поскольку она приписывается се-нильной агрессивности, гиперактивности и плохой критике. Затем обычно следует депрессивная фаза, которая может быть такой ко­роткой, что также ускользает от внимания ближайшего окруже­ния больного. Обычно имеют место враждебное или параноидное поведение. В этих случаях для лечения с успехом применяется ли­тий.

Неврозы. Широко распространено мнение о том, что большин­ство неврозов и расстройств личности проходит с возрастом. Дей­ствительно, старые люди реже направляются врачом или членами семьи к психиатру. И центры психического здоровья отмечают, что пожилые люди составляют лишь небольшой процент боль­ных.

Тем не менее неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни. Действительно, частота не­врозов значительно больше, чем психозов, и все же им уделяется мало внимания, поскольку при них нет полного разрыва с дей­ствительностью.

Ипохондрия. Ипохондрия — необычайная поглощенность ка­кими-то функциями организма, очень типична для пожилого воз­раста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто прово­цируется преувеличенным представлением о том, какая актив­ность была раньше, и какой она стала из-за физических ограниче-

451

нии с возрастом, а также тем, что некоторые социоэкономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организ­ма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше стоящих дел, чем было в прошлом, и когда ничто не отвлекает че­ловека от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных слу­чаев и тем легче им почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. «Я болен и поэтому не мог»... является более частым объяснением, чем правдивое, но не пре­стижное «Я не мог».

Расстройства в виде тревожности. Расстройства в виде трево­жности не являются полностью новыми переживаниями для ста­рых людей. При одинаковых условиях реакции сходные, и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциона­льными проблемами. Так как угроза безопасности и реально вы­зывающие тревогу ситуации типичны для жизни в старости, тре­вожные состояния возникают легко. Недавно полученные факты свидетельствуют, что клетки синего пятна, которые продуцируют норадреналин и серотонин (лежащие в основе биологических про­явлений тревоги), уменьшаются по своей численности. Это может обусловливать снижение симптомов тревожности у некоторых лиц по мере старения, и это также может объяснить наличие де­прессии в результате понижения количества нейротрансмиттеров.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-ком-пульсивные расстройства и паттерны в позднем периоде жизни сходны с теми, которые наблюдаются в молодости. Компульсив-ных людей можно узнать по чрезмерной добросовестности, стре­млению к совершенству, порядку, повышенному вниманию к де­талям и сомнению относительно самих себя и своих способно­стей. Некоторые из этих особенностей можно рассматривать как достойные похвалы, но они в то же время преуменьшают до­стоинства людей и лишают их уверенности в себе. Такие проявле­ния могут приобретать форму чрезмерного стремления к чистоте и порядку, неизменные ритуалы, предохраняющие от ошибок, опасности и даже мыслей. Они могут бесконечно считать; компу-льсия, направленная на то, чтобы без конца выполнять какие-то действия снова и снова — такие, как проверка и перепроверка, за­крыт ли газ, замок или водопроводный кран; ритуалы в еде, оде­вании, экскреции, а также постоянное мытье рук. Любая попытка остановить эти компульсивные действия вызывает острую и непе­реносимую тревогу, так как эти проявления являются попыткой больного предотвратить полную дезинтеграцию. Терапия, таким образом, должна быть направлена как на окружающую обстанов­ку, так и на сами симптомы.

Истерические неврозы. Истерические неврозы не типичны для

452

настоящего времени. Классическая картина истерии с наруше­нием функции какой-либо части тела — как при истерическом па­раличе, слепоте или глухоте — тогда как остальные части тела мо­гут продолжать функционировать без нарушений, у пожилых лю­дей наблюдается редко. Что можно видеть часто, так это обостре­ние небольших нарушений физического характера.

Расстройства сна. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более моло­дые годы, если не больше. Однако жалобы на бессонницу являют­ся типичными. В некоторой степени эти жалобы больше отра­жают нарушения сна, чем бессонницу. Нарушения сна могут быть связаны с более частой потребностью помыться, после чего труд­но опять заснуть. Более того, многие старики (пенсионеры, безра­ботные, неактивные и неучаствующие в жизни окружающих) лю­бят «поклевать носом» в кресле во время бодрствования — привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

Когда бессонница не сопровождается делирием или психоти­ческой реакцией, эти трудности можно преодолеть с помощью обычных снотворных. Когда бессонница сопровождается психо­тической реакцией или депрессией, можно улучшить сон с по­мощью фенотиазинов или трициклических антидепрессантов.

ТЕРАПИЯ Психотерапия

Лечебные мероприятия при большинстве нарушений должны включать получение удовольствия. Следует принимать во внима­ние снижение бодрости, подвижности и способности к обучению в позднем возрасте, но, кроме этого, терапия должна проводиться по тем же правилам, что и для других возрастных групп.

Тип терапии, который будет применен у пожилых, зависит от ряда факторов. Во-первых, следует оценить физическое состояние больного, чтобы узнать, какой объем лечения можно проводить. Во-вторых, надо оценить, может ли больной получать терапию с точки зрения его или ее предшествующей адаптации и уровня ее нарушений, способности установить необходимый контакт с вра­чом и степени, до которой состояние больного можно изменить. В-третьих, следует определить, являются ли имеющиеся наруше­ния чем-то новым в жизни больного или продолжением длитель­но существующей невротической структуры личности. Все эти определения могут быть сделаны только опытным специалистом, на котором лежит ответственность решить, какой тип лечения на­значить и кто будет проводить его.

Общая цель лечения всех гериатрических больных — улучшить их психические, физические и социальные способности. Техника изменения мотивации направлена на сдвиг желания больного со

453

смерти на желание жить. Их поощряют установить новые социа­льные отношения и восстановить старые, а также возродить или завести новые интересы к церкви, выздоровлению, играм и до­машней деятельности в тесной близости к другим людям. Их вдохновляют также начать взаимопомощь и принять активное участие в жизни других.

Фармакотерапия

При проведении фармакотерапии пожилым людям следует со­блюдать определенные правила.

Прежде чем прописать антипсихотическое вещество, врач дол­жен точно установить показания, а для этого необходимо изучить соматический и психиатрический анамнез; стрессы, имеющиеся в настоящее время; какие лекарства принимает больной — ре­комендованные врачом или свободно продающиеся; результаты исследования психического статуса и физического состояния, а также данные лабораторных анализов. Особенно полезно, что­бы члены семьи сообщили обо всех препаратах, которые прини­мает пациент, так как взаимодействие этих препаратов может вы­звать усиление ряда нарушений. Если больной принимает психо­тропные средства ко времени, когда проводится исследование, имеет смысл, если можно, прекратить их прием и произвести пов­торный осмотр больного вне терапии. Дело в том, что психотроп­ные препараты сами по себе, а также в сочетании с другими лекар­ствами могут вызывать ряд нарушений.

Необходимо отметить наличие стрессов, например, смерть ко­го-то из членов семьи, которая может обусловливать поведение больного. В таких случаях состояние можно улучшить с помощью психотерапии, чем с помощью малых транквилизаторов. Боль­шинство антипсихотических препаратов следует назначать в дробных дозах три или четыре раза в день в течение 24-часового периода, поскольку пожилым больным трудно бывает перенести внезапный подъем артериального давления после высокой дозы препарата.

Все изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и другие побочные действия надо фиксировать. Для больных с бессонницей, однако, желательно давать основную до­зу антипсихотиков и антидепрессантов на ночь, чтобы получить седативный и усыпляющий эффект. Жидкие препараты показаны старым больным, которые не хотят или не могут глотать таб­летки.

Больных надо часто обследовать, чтобы определить необходи­мость в поддерживающей терапии, изменении дозы и развитии побочных эффектов. Антипаркинсонические средства, препят­ствующие развитию экстрапирамидных побочных действий, воз­никающих при лечении большинством больших транквилизато­ров, следует применять только по показаниям, а не как профилак-

454

тические средства, поскольку они могут усиливать развитие анти-холинергических побочных действий. Если требуется использо­вать антипаркинсонический препарат, его надо отменять после 4—6 нед, поскольку лишь 18—20% больных, у которых явления паркинсонизма прекращаются, имеют рецидивы экстрапирамид­ных расстройств. Если экстрапирамидные расстройства легкие, повышение дозы антипсихотиков может спровоцировать их уси­ление, и появится необходимость в применении антипаркинсони-ческого препарата.

Если антипсихотики показаны при таких нарушениях, как ажи­тация, бред и галлюцинации, предпочтительным препаратом является тот, который не вызывает серьезных физических осло­жнений. Например, пожилой психотический больной, у которого имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, может быть особенно чувствительным к гипотензивным побоч­ным действиям препаратов фенотиазинового ряда, таким, как аминазин. Галоперидол, который вызывает меньшую гипотен-зию, чем фенотиазины, для такого больного является предпочти­тельным. Напротив, фенотиазин, а не галоперидол, лучше для по­жилого больного, у которого имеются нарушения координации движений, поскольку галоперидол вызывает больше экстрапира­мидных нарушений, чем фенотиазины.

Пожилые люди, особенно те, которые имеют органические бо­лезни, очень подвержены влиянию побочных эффектов антипси­хотиков. Два характерных побочных эффектов будут обсужда­ться. Первый, поздняя дискинезия, характеризуется уродующими непроизвольными щечными и язычными жевательными движе­ниями. Акатизия, хореиформные движения туловища и ритмиче­ские движения сгибания и разгибания пальцев также могут иметь место. Исследование высунутого языка больного на тремор и че­рвеобразные движения также полезно для постановки диаг­ноза.

Вторым побочным эффектом является токсическое состояние спутанности, появляющееся в результате антихолинергических свойств одного препарата или их комбинации, такой как антипси-хотик, антипаркинсонический препарат и трициклический антиде­прессант. За счет центрального антихолинергического синдрома иногда наблюдается выраженное кратковременное расстройство памяти, нарушение внимания, дезориентация, тревога, зритель­ные и слуховые галлюцинации, усиление психотического мышле­ния и периферические антихолинергические побочные действия. Этот синдром иногда трудно распознать, особенно у больных с психотической симптоматикой, спутанностью и ажитацией до тех пор, пока не разовьются побочные эффекты. Начало может ознаменоваться ухудшением психотического состояния, в резуль­тате чего синдром может быть ошибочно принят за обострение психоза, что, в свою очередь, иногда приводит к увеличению дозы

455

и еще большему нарастанию нарушений. Антихолинергические свойства антипаркинсонического препарата могут быть причин­ным фактором. Из-за того, что многие пожилые люди прини­мают и антипсихотик, и антипаркинсоническии препарат, наибо­лее разумно отменить антипаркинсоническии препарат и снизить дозу или отменить антипсихотический или оба препарата. Со­стояние спутанности обычно проходит в течение 1—2 дней после отмены препарата или препаратов.

Пожилым людям с тревогой в легкой или умеренной степени можно рекомендовать анксиолитики. Эффективная доза обычно меньше, чем у других взрослых людей. Хлордиазепоксид или диа-зепам в дозах 5—10 мг два или три раза в день часто оказывают хорошее действие. Эти препараты можно также назначать перед сном в связи с их снотворным эффектом. По сравнению с барби­туратами, бензодиазепины имеют более высокое соотношение те­рапевтического эффекта и побочных действий и поэтому считают­ся более безопасными. Однако они также могут вызывать привы­кание и вызвать парадоксальные эффекты, характеризующиеся спутанностью, дезориентировкой, возбуждением и усилением психотической симптоматики.

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у по­жилых людей; действительно, по уровню суицидов первое место занимают люди пожилого возраста. Депрессии очень типичны для пожилого возраста, и, как правило, они хорошо поддаются психотерапии. Трициклические антидепрессанты, так же как ами-триптилин и имипрамин, могут использоваться вначале в дозах 50—75 мг/сут, а затем доза постепенно увеличивается в соответ­ствии с реакцией больного и побочными эффектами. Тем не менее необходимо тщательно следить за состоянием сердечно­сосудистой системы. Трициклические антидепрессанты, подобно другим психотропным препаратам, имеют больше побочных эффектов у пожилых больных, чем у более молодых. Это относится и к антихолинергическим побочным действиям: обострению пси­хотической симптоматики, экстрапирамидным симптомам и тре­мору, центральному антихолинергическому синдрому и кардио-токсичности. Оптимальная доза у разных пожилых больных ва­рьирует; варьирует также и доза, при которой развиваются побоч­ные действия. Больные, не чувствительные к одному трицикличе-скому антидепрессанту, могут реагировать на другой. Если боль­ной все еще депрессивен, несмотря на интенсивную психотерапию и на курс лечения одним или более антидепрессантами, надо рас­смотреть вопрос о госпитализации. В больнице надо решить, чем лечить такого больного — ингибитором моноаминооксидазы, таким как фенелзин (Phenelzine), или электросудорожной тера­пией.

Читатель может обратиться к главе 31, в которой приводится обзор по органической терапии.

456

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Butler R. N.. Lewis M.I. Aging and Mental Health, Positive Psychosocial Approaches. Mosby, St. Louis, 1973.

Committee on Leadership for Academic Geriatric Medicine Academic Geriatrics for the Year 2000. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Me­dicine, National Academy Press, Washington, DC, 1986.

Eslinger P., Damasio A., Benion A., Van Allen M. Neuropsychologic detection of abnor­mal mental decline in older persons.—JAMA, 1985, 253, 670.

Greenblatt D.J., Abernethy D. R., Shader R.I. Pharmacokinetic aspects of drug therapy in the elderly.— Therapeutic Drug Monitoring, 1986, 8, 249.

Jarvik L. F., editor АРА Task Force on Treatment of Organic Mental Disorders. Ameri­can Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

Lazarus L. W., Growes L. Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome.— In: Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life/Eds. J. Sadavoy, M. Lescz. International Universities Press, New York, 1987.

Lazarus L. W., Newton N., Cohler B. Frequency and presentation of depressive symp­toms in patients with primary degenerative dementia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 41.

Osgood N.J. Suicide in the Elderly. Aspen Systems Corp. Rockville, MD, 1985.

Plotkin D. A., Geislum S. C, Jarvik L. F., Meltzer H. Y. Antidepressant Drug Treatment in the Elderly in Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. Raven Press, New York, 1987.

Roth M. Multidimensional diagnosis in gerontopsychiatry.— In: Geropsychiatric Diag­nostics and Treatment/Ed. M. Bergener, p. 125. Springer, New York, 1983.