29.2. Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внимания

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройство в виде гиперреактивности с дефицитом внима­ния (РГДВ) представляет собой набор симптомов, характеризую­щихся способностью удерживать внимание лишь на короткий период из-за невозможности сосредоточиться, импульсивности и гиперактивности. Диагноз ставится только при наличии пове­денческих расстройств, продолжающихся в течение не менее чем

6 мес и только если расстройства появились в возрасте ранее

7 лет. По DSM-III-R это расстройство классифицируется в рамкахновой категории деструктивных расстройств поведения. Диагно­стические критерии для расстройств в виде гиперактивности с де­фицитом внимания следующие (предполагается, что указанныениже проявления отмечаются чаще, чем у большинства людей то­го же возраста).

А. Расстройство, наблюдающееся не менее 6 мес, в течение которых имеют место по меньшей мере 8 из следующих прояв­лений: 1) часто теребит руками и ногами или корчится на месте (у подростков может быть субъективное чувство беспокой­ства), 2) испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте; 3) легко отвлекается под воздействием внешних раз­дражителей; 4) испытывает трудности при ожидании своей очереди в играх или разных групповых мероприятиях; 5) часто отвечает не подумав, не дослушав вопроса; 6) испытывает трудности при следовании инструкциям других (не из-за стре­мления противоречить или из-за дефицита понимания); 7) не может длительно поддерживать внимание при выполнении за­дания или в игровой деятельности; 8) часто, не завершив одно­го вида деятельности, переходит к другому; 9) не может в игре хранить молчание; 10) часто слишком много говорит; 11) ча­сто перебивает и мешает другим; 12) не слушает, что ему или ей говорят; 13) часто теряет вещи, нужные для выполнения за­даний; 14) часто занимается физически опасной деятельно­стью, не задумываясь над возможными последствиями (не по-

286

тому, что ищет потрясений), например бежит по улице, не глядя вокруг.

Отметьте. Перечисленные пункты, расположенные в нисходящем по силе порядке, основаны на данных примене­ния критериев DSM-III-R к области национального судопро­изводства для деструктивных расстройств поведения. Б. Начало в возрасте младше 7 лет.

В. Не отвечает критериям первазивного расстройства по­ведения.

Для описания детей с этим расстройством используют различ­ные термины: детская гиперкинетическая реакция, гиперкинетиче­ский синдром, синдром гиперактивности у детей, минимальная мозговая дисфункция, легкая церебральная дисфункция, минима­льное повреждение мозга, и относительно недавно в DSM-III-R был использован термин: расстройство в виде дефицита внимания с или без гиперактивности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространенности РГДВ в США варьируют от 2 до 20% среди детей школьного возраста. Однако более консер­вативные цифры составляют 3—5% для школьников препубер-татного возраста. В Великобритании распространенность мень­ше, она не достигает 1 %. Чаще встречается у мальчиков, чем у де­вочек, причем соотношение колеблется между 3:1 и 5:1. Часто на­блюдается у мальчиков-первенцев. У родителей детей с РГДВ имеет место повышение числа гиперкинезов, социопатии, алкого­лизма и истерии. Хотя возраст начала заболевания обычно 3 года, диагноз, как правило, не ставят до тех пор, пока ребенок не посту­пит в начальную школу, где потребуется структурированное пове­дение для того, чтобы справиться с формальностями ситуаций обучения, включая определенный уровень внимания и сосредото­ченности.

этиология Нейробиологические факторы

У большинства детей с РГДВ, насколько можно судить с помощью обычного неврологического исследования, нет серьезных поражений мозга или заболеваний ЦНС. С другой стороны, большинство детей с неврологическими расстройствами или поражением мозга не обнаруживают специфической гиперактивности. Попыт­ка исследователей обнаружить нейрофизиологическую или нейрохимическую ос­нову не дали определенных результатов. Тем не менее у некоторых детей с этим расстройством обнаруживают небольшие легкие нарушения со стороны мозга в связи с нарушением циркуляции, токсичностью или механическими поврежде­ниями ЦНС в течение утробного и перинатального периода. Это может лежать в основе нарушения обучения у детей с расстройством в виде гиперактивности с де­фицитом внимания.

287

Гиперсенситивность и идиосинкразия к пищевым примесям (например, красящим и консервирующим веществам) иногда на­зывают в числе факторов, обусловливающих это расстройство, но научное подтверждение отсутствует.

Генетическое наследование

Генетическая основа РГДВ предполагается на основании кон-кордантности у некоторых близнецов. Сиблинги детей с гиперак­тивностью также имеют больший риск в отношении гиперактив­ности, чем полусиблинги.

Поражение мозга

Давно высказывались предположения, что некоторые дети с РГДВ перенесли небольшое поражение головного мозга в утробном или перинатальном периодах. Поражение могло быть обусловлено нарушением циркуляции, токсическим, метаболиче­ским или механическим факторами, или другими причинами, а также стрессом и физическим повреждением мозга в раннем младенчестве — инфекцией, воспалением или травмой. Эти мини­мальные, едва уловимые, субклинической тяжести повреждения мозга могут лежать в основе нарушения обучения и РГДВ.

Запаздывание созревания

В норме мозг развивается скачками в определенные периоды: от 3 до 10 мес, от 2 до 4 лет, от 6 до 8 лет, от 10 до 12 лет и от 14 до 16 лет. У некоторых детей имеет место задержка созревания, иногда сопровождающаяся клинической картиной РГДВ, которая является временной и исчезает, когда созревание достигает нор­мальных показателей, как правило, к пубертатному периоду.

Психосоциальные факторы

Дети в специальных детских учреждениях часто чрезмерно ак­тивны при наличии неспособности долго поддерживать внимание. Эти симптомы являются следствием длительной эмоциональной депривации и исчезают, когда прекращается депривация, связан­ная, например, с помещением в детское учреждение или при усы­новлении. Стрессовые психические явления, потрясения в семье или другие факторы, вызывающие тревогу, вносят вклад в возник­новение или закрепление расстройства. Предрасполагающими факторами являются темперамент ребенка, семейно-генетические факторы и требования общества соблюдать традиционные прави­ла поведения и действия. Социально-экономический статус не играет важной роли.

288

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство может возникнуть в младенчестве. Дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и лег­ко травмируются шумом, светом, температурой или другими из­менениями обстановки.

Иногда наблюдается противоположное явление — дети спо­койные и вялые, много спят и развиваются медленно в течение первых месяцев. Однако более типичными являются активное по­ведение в кроватке, непродолжительный сон и громкий плач. Де­ти с гиперкинезами не могут как здоровые дети тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения. В школе дети с РГДВ быстро справляются с зада­нием, но способны ответить только на первые два вопроса. Они не могут ждать, когда их вызовут отвечать и отвечают за других, а дома их нельзя остановить ни на минуту.

Такие дети часто бывают раздражительными, эксплозивными. Раздражительность удается снять относительно слабыми стиму­лами, например, если удивить или смутить их. Часто они явля­ются эмоционально лабильными, легко переходят от смеха к сле­зам, и настроение у них переменчиво и непредсказуемо. Характер­ны импульсивность и неспособность отложить получение удово­льствия. Часто с ними происходят несчастные случаи.

Нередко наблюдаются сопутствующие эмоциональные нару­шения. Тот факт, что другие дети преодолевают этот тип поведе­ния с возрастом, а эти — нет, во всяком случае в том возрасте, когда это наблюдается в норме, а также их непредсказуемость, не­продолжительная реакция на давление на них и отсутствие ум­ственной отсталости, которая могла бы оправдать их неправиль­ное поведение, приводит к гневу со стороны взрослых и попыткам оказать на таких детей давление. Появляющиеся в результате это­го негативная самооценка и ответная враждебность усиливают­ся еще внутренним ощущением, что они не правы.

Наиболее типичными проявлениями, в порядке частоты встречаемости, являют ся следующие: 1) гиперактивность; 2) перцептивные двигательные нарушения; 3) эмоциональная лабильность; 4) общий дефицит координации; 5) расстройства вни­мания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, персе­верация, неспособность окончить начатые дела, невнимательность, трудность со­средоточиться); 6) импульсивность (сначала сделает, потом подумает, недостаточ­ная организованность, непоседливость на уроке); 7) расстройство памяти и мы­шления; 8) специфические нарушения способности к обучению; 9) расстройство ре­чи и способности слышать и 10) нечеткие знаки органической патологии и элек­троэнцефалографические нарушения.

Приблизительно у 75% детей, которым ставят диагноз этого расстройства, довольно устойчиво обнаруживают нарушения типа агрессии и вызывающего по­ведения. Но если вызывающее поведение и агрессия обычно связаны с нарушением внутрисемейных отношений, гиперактивность более тесно связана с периодами за­паздывания созревания в сфере сенсомоторной координации, языка и нарушения способности к выполнению когнитивных тестов, требующих сосредоточенности. В некоторых исследованиях отмечена тенденция к развитию антисоциальных лич-

289

ностных черт у гиперактивных детей. Затруднения в учебе, касающиеся как способ­ности к обучению, так и невозможности правильного поведения, являются типич­ными, и иногда обусловлены нарушением развития языка или специфическими расстройствами обучения, а иногда — отвлекаемостью этих детей и колебаниями внимания, препятствующими накоплению, удержанию и воспроизведению знаний. Эти нарушения сходны со специфическими расстройствами способности к обуче­нию, особенно если судить по оценкам групповых тестов. К отрицательному отно­шению школьного персонала к поведению детей с этим расстройством и понижен­ной самооценки из-за чувства собственной неполноценности могут прибавиться неодобрение сверстников, и школа превращается в место крушения надежд. Это, в свою очередь, может приводить к развитию антисоциального поведения, са­мообвинению и самоистязанию.

ДИАГНОЗ

Сам факт наличия гиперактивности должен настораживать врача в отношении возможности существования РГДВ. Подроб­ное изучение пренатального периода и раннего развития ребенка, а также прямое наблюдение обычно обнаруживают чрезмерную двигательную активность. Гиперактивность может проявляться в некоторых ситуациях (например, в школе), но отсутствовать в других (например, при просмотре любимой телевизионной про­граммы). Она менее заметна в структурированных ситуациях, чем в неструктурированных. Однако она не должна носить характер изолированного, кратковременного проявления под влиянием стресса, а наблюдаться устойчиво в течение определенного перио­да. Другими отличительными особенностями являются неспособ­ность длительно поддерживать внимание и легкая отвлекаемость. В школе эти дети не могут выполнять инструкции и часто тре­буют повышенного внимания со стороны учителей. Дома они ча­сто не выполняют требований родителей. Они склонны к импуль­сивности, эмоционально лабильны и раздражительны.

Специфические расстройства развития—такие как нарушения способности к чтению, языку и координации — могут быть обнаружены при расстройствах с де­фицитом внимания. Важно знать историю болезни, поскольку она может помочь найти ключ к пренатальным (включая генетические), натальным и постнатальным факторам, которые могут влиять на структуру или функцию центральной нервной системы. Надо принимать во внимание уровень развития и отклонения в развитии реакции со стороны родителей, вплоть до значительных или стрессовых, так как это помогает определить степень, в которой родители вносят вклад или реагируют на неполноценность или дисфункцию у своих детей.

Поведение в школе и сообщения учителей важны для оценки затруднений у та­ких детей, возникающих в процессе обучения и поведения в школе, и прежде всего связаны с проблемами внимания и повзросления или с низкой самооценкой в резу­льтате чувства неполноценности. Эта информация иногда также помогает понять, как дети справляются с данными проблемами. Как они относятся к сиблингам, сверстникам и взрослым и к структурированной и свободной деятельности, дает ценные диагностические ключи к наличию расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания и помогает обнаружить осложнения в течении этого рас-стройстьа.

Исследование психического статуса может обнаружить вторично подавленное настроение, но без расстройств мышления, нарушения тестирования реальности или неадекватности аффекта. Могут иметь место большая отвлекаемость, персеве-

290

рации и конкретность и буквальность мышления. Могут быть нарушения зритель­ного и слухового восприятия, языка или когнитивной функции. Иногда наблюда­ется преобладание тревоги, первазивной, органической, которую часто называют тревогой тела.

При неврологическом обследовании могут обнаруживаться незрелость в области зрительно-моторного восприятия или слуховой различительной способ­ности или нарушения без каких-либо внешних признаков остроты зрения или слу­ха. У этих детей могут быть трудности с двигательной координацией и написа­нием цифр, быстрые чередующиеся движения, одинаковое владение обеими рука­ми (отсутствие доминирующей руки), асимметрия рефлексов и целый ряд слабо выраженных, не очаговых, неврологических признаков («мягкие» нарушения). Для определения у ребенка частых билатерально синхронных разрядов, обусловливаю­щих абсанс, надо записывать ЭЭГ. Такой ребенок может проявлять гиперактив­ность, как выход из явной фрустрации. Ребенок с нераспознанным фокусом в ви­сочной доле может страдать вторичным расстройством поведения. В этих случаях наблюдаются некоторые особенности, свойственные гиперактивности с дефици­том внимания. Для обнаружения фокуса требуется исследование ЭЭГ в состоянии дремоты и сна.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение этого расстройства очень вариабельное: нарушения могут продолжаться во время подросткового периода или взрос­лой жизни. Они могут ослабевать в пубертатном периоде, или гиперактивность может исчезать, а неспособность поддерживать внимание длительное время и трудность поддерживать контроль над своими импульсами остаться. Чрезмерная активность обычно является первым симптомом, с которого начинается ремиссия, а отвлечение внимания исчезает последним. Ремиссии обычно не наблюдаются в возрасте моложе 12 лет. Если они появляются, то, как правило, между 12 и 20 годами. Ремиссии могут сопровож­даться относительно нормальной жизнью в подростковом и взрос­лом периоде, установлением адекватных межличностных связей и небольшим числом остаточных явлений. Большинство больных с РГДВ, однако, переносят частичную ремиссию и обнаруживают предрасположенность к антисоциальным и другим личностным расстройствам настроения. Нарушение способности к обучению, как правило, сохраняется.

Приблизительно в 15-20% случаев симптомы расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания сохраняются во взрослом периоде жизни. Такие личности могут обнаруживать снижение гиперактивности. Хотя способности к усвоению знаний у них ниже, чем у лиц без РГДВ, они работают так же, как и дру­гие, с таким же оборудованием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прежде всего надо рассматривать временное сочетание из по­вышения уровня активности и неспособности длительное время удерживать внимание. Часто бывает трудно отдифференцировать эти временные явления от кардинальных симптомов расстройства

291

в виде гиперактивности с дефицитом внимания в возрасте младше 3 лет, в основном из-за перекрывающихся характеристик незре­лой нервной системы в норме и признаков нарушения зрительно-моторного восприятия, которые часто наблюдаются у детей с РГДВ.

Состояние тревоги у слишком тревожных детей или неспеци­фическое расстройство в виде тревожности также надо исклю­чить. Тревога может сопровождать РГДВ как вторичная характе­ристика: тревога сама по себе может проявляться чрезмерной ак­тивностью и легкой отвлекаемостью. У многих детей с расстрой­ством в виде гиперактивности с дефицитом внимания развивается вторичная депрессия как реакция на продолжающуюся фрустра­цию по поводу их неспособности к обучению и низкой самооцен­ки. Ее надо отличать от первичной депрессии, когда более типич­ными являются гипоактивность и замкнутость.

Различные формы расстройств поведения с гиперактивностью и агрессией можно спутать с расстройством в виде гиперактивно­сти с дефицитом внимания, которые часто связаны с этим рас­стройством и являются вторичными к нему. Часто наблюдается сочетание расстройства поведения и РГДВ, и в этом случае надо ставить оба диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого состояния, являются стимуляторами ЦНС. В основном это суль­фат дексамфетамина (Декседрин), метилфендиат (Риталин) и пе-молин (Цилерт). У ребенка может иметь место хорошая реакция на один препарат и плохая на другой; индивидуальные дозы так­же вариабельны.

Механизм действия стимуляторов неизвестен, но к ним может возникать идиосинкразия, проявляющаяся в снижении двигатель­ной активности и еще большем снижении способности поддержи­вать внимание. Эти препараты могут отрицательно влиять на рост и массу тела, поэтому нет единого мнения о целесообразно­сти их применения. Некоторые исследователи сообщают, что ре­бенок под влиянием этих препаратов перестает расти и не прибав­ляет в весе. Эти возможные побочные эффекты надо сопоставлять с положительными эффектами в каждом случае. Разногласия су­ществуют также по вопросу о привыкании и возникновении зави­симости к этим препаратам; однако, если подходить с осторожно­стью и придерживаться рекомендованных доз, их преимущества сильнее, чем риск к привыканию. Другим рекомендуемым препа­ратом является вещество, которое вначале было предложено как антидепрессант — гидрохлорид имипрамина (тофранил). Но он

292

вначале не предназначался для РГДВ или вообще для детей млад­ше 6 лет, поскольку дети могут сильнее, чем здоровые взрослые, реагировать на его кардиотоксическое действие. Преимуществом имипрамина является то, что он не вызывает привыкания. Дей­ствие этих препаратов осуществляется через катехоламины. Их надо использовать у детей с осторожностью из-за потенциально­го токсического эффекта.

Психотерапия

Применение лекарств только изредка позволяет добиться пол­ного выздоровления детей с РГДВ; требуется также психологиче­ская помощь им и их семьям. Эта помощь должна обеспечить де­тям возможность понять значение проводимого им лечения и рас­сеять ложные представления (такие, как «я сумасшедший»); необ­ходимо объяснить, что химиотерапия является только вспомога­тельным средством. Этим детям надо понять, что лечение не ста­вит целью совершенствовать их и что они, как и все люди, имеют право на то, чтобы иногда быть непредсказуемыми, не соглаша­ться с чем-нибудь и быть «трудными».

Когда таким детям не только разрешают, но даже помогают структурировать свое окружение, у них уменьшается тревога. Та­ким образом, родители и учителя должны подобрать подходя­щую структуру, включающую вознаграждение и наказание с использованием модели поведения, и распространить ее на фи­зическое и интерперсональное окружение. Почти универсальным требованием является помощь родителям в том, чтобы они поня­ли, что, если их детям все позволять, это не принесет им пользы. Они должны также понять, что, несмотря на наличие определен­ных недостатков, их дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами, включая стандартную ин-троекцию и выработку нормального, гибкого суперэго. Поэтому дети с РГДВ не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требо­ваний, ожиданий и планов, которые применяются к другим детям.

Оценка терапевтического прогресса

Контроль за состоянием устанавливается с начала лечения. Из-за того, что более всего страдает школьная успеваемость, спе­циальное внимание и усилия следует приложить для установления и поддержания близкого рабочего сотрудничества со школой, где учатся дети.

У большинства больних стимуляторы снижают гиперактив­ность, отвлекаемость, импульсивность, эксплозивность и раздражи­тельность. Факты о том, что лечение непосредственно улучшает какие-либо из имеющихся нарушений, отсутствуют, хотя дефицит внимания ослабевает и дети учатся более успешно. Следователь-

293

но, лечение обеспечивает условия, способствующие улучшению академической успеваемости, но будет ли она на деле улучшаться, зависит от того, что сделает школа в этом направлении.

Недифференцированное расстройство с дефицитом внимания

Это расстройство является следствием РГДВ, которое не про­ходит к 13-летнему возрасту. Из истории болезни видно, что бо­льной был болен с детства, причем заболевание отвечает крите­риям РГДВ. Во взрослом периоде жизни резидуальными призна­ками заболевания являются импульсивность и дефицит внимания (например, трудности в организации и завершении работы, неспо­собность к концентрации внимания, повышенная отвлекаемость и внезапные решения, не продуманные относительно их послед­ствий). Многие из этих "больных страдают вторичной депрессией, которая сочетается с низкой самооценкой, связанной с наруше­нием у них способности к выполнению тех или иных заданий и от­ражается как на профессиональной, так и на общественной деяте­льности. Для лечения этого расстройства применяется амфетамин (5—40 мг/сут) или метилфендиат (5—60 мг/сут). При положите­льном действии наблюдается увеличение периодов удержания внимания, понижение импульсивности и улучшения настроения. Психофармакологическая терапия иногда продолжает проводи­ться. Из-за потенциальной возможности привыкания врач должен тщательно контролировать лечение и осложнения. DSM-III-R ут­верждает, что необходимы дальнейшие исследования в этой обла­сти. Ниже приводятся диагностические критерии для недифферен­цированного расстройства с дефицитом внимания. Это резидуа-льная категория для нарушений, при которых доминирующей устойчивой особенностью является выраженное нарушение вни­мания, уровень которого не соответствует возрасту, и не являю­щегося симптомом другого заболевания, такого, как задержка умственного развития или РГДВ, или же дезорганизованное и хаотическое поведение. Некоторые из этих нарушений, которые в DSM-III-R названы расстройством в виде гиперактивности без дефицита внимания, должны входить в эту категорию. Для того, чтобы судить о валидности этой диагностической категории, не­обходимы дальнейшие исследования, и если ответ будет положи­тельным, как их назвать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Biederman J., Munir К., Knee D. et al. High rate of affective disorders in probands with attention deficit disorder and in their relatives: A controlled family study.—Am. J. Psych., 1987, 144, 330.

Loney J., Kramer J., Milich R. The hyperkinetic child grows up: Predictors of symptoms,

294

deliquency, and achievement at follow-up.— In: Psychosocial Aspects of Drug Treatment for Hyperactivity/Eds. K. D. Gadow, J. Loney, p. 381. Westview Press, Boulder, CO, 1981.

Rutter M., Graham P., Yule W. A neuropsychiatric study in childhood.— Am. J. Psyc­hiatry, 1982, 139, 1.

Silver L. B. A proposed view on the etiology of the neurological learning disability synd­rome.—J. Learn. Disabil., 1971, 4, 123.

Taylor E. Syndromes of overactivity and attention deficit.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 424. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Trites R. L., Lapraed K. Evidence for an independent syndrome of hyperactivity.— Child Psychol. Psychiatry, 1983, 24, 573.

Weiss G., Minde K., Werry J. et al. Studies on the hyperactive child, vol. 17: Five year follow-up.—Arch. Gen. Psychiat., 1971, 24, 409.