36.4. Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек

Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек является новым диагнозом, впервые появившимся в DSM-III-R; диагно­стические критерии приведены ниже:

A. Намеренные, повторяющиеся, не имеющие функциональ­ного смысла действия, такие, как потирание или размахивание ру­ками, раскачивание туловища, биение головой, пробование пред­метов ртом, кусание ногтей, потирание носа или кожи.

Б. Нарушение либо причиняет физический вред ребенку, либо значительно нарушает нормальную деятельность, например, по­вреждение головы, когда ею бьются; невозможность заснуть из-за трясения туловищем.

B. Не отвечает критериям ни первазивного расстройства раз­вития, ни расстройства в виде тиков.

Дурные привычки включают сосание большого или другого пальца, кусание ногтей, потирание носа или кожи. Имеется крите-

386

рий тяжести, а именно: расстройство должно обусловливать фи­зические нарушения или выраженные нарушения деятельности; таким образом, легкое покусывание ногтей исключается из этой категории.

Стереотипии и дурные привычки не могут быть частью перва-зивного расстройства личности или расстройства в виде тиков, но ребенок может страдать умственной отсталостью. Из-за того, что стереотипии особенно преобладают у детей с умственной отста­лостью и первазивным расстройством развития, и эти два диагно­за часто совпадают (около 75% больных с первазивным расстрой­ством развития являются умственно отсталыми), этот диагноз является отягощающим дополнением.

Действительно, по-видимому, важно и полезно в планирова­нии лечения знать, что ребенок с первазивным расстройством раз­вития одновременно страдает тяжелым расстройством в виде сте­реотипии или дурных привычек, так же как важно знать, что ум­ственно отсталый субъект имеет такое сопутствующее расстрой­ство.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагноз представляет собой набор многих различных симпто­мов и различных подгрупп (например, биения головой, повторяю­щиеся движения рукой и кусание ногтей), которое надо изучать раздельно, чтобы получить данные относительно частоты, пола и семейных паттернов. Ясно, однако, что большинство из этих стереотипии и привычек более часто наблюдаются у умственно отсталых лиц мужского пола и у лиц, имеющих серьезные наруше­ния в сенсорной сфере, такие, как слепота или глухота.

Условие, что расстройство должно вызывать физическое по­вреждение или выраженное нарушение нормальной деятельности, может вносить некоторую путаницу. В одной детской больнице до 20% детей имели в анамнезе трясение туловищем, биение голо­вой или переход из одного вида в другой. Решение о том, что мо­жет подтвердить диагноз, затруднено. Повреждения в некоторых случаях зависят больше от родительского ухода, окружающей об­становки (наличие мягких подстилок в квартире), чем от интен­сивности стереотипии.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология этого расстройства в значительной степени не­известна, но существует ряд теорий. Многие виды поведения связаны с нормальным развитием. Например, до 80% нормаль­ных детей обнаруживают ритмическую деятельность, которая прекращается в возрасте 4 лет. Эти ритмические паттерны являют­ся целесообразными, обеспечивая сенсомоторную стимуляцию

387

и ослабление торможения и вызывая удовлетворение и удоволь­ствие у детей. Эти движения могут усиливаться во время фрустра­ции, утомления или напряжения.

Переход от того, что может быть вариантами нормального развития к стереотипиям и расстройствам привычек, по-видимому, отражает расстройство развития, так же как умствен­ная отсталость (или первазивное расстройство развития) или пси­хологический конфликт. Высказано также предположение, что та­кое поведение, как биение головой, может явиться результатом родительского пренебрежения или недостатком ласки и физиче­ской стимуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Могут иметь место нарушения в виде одного или более симп­томов стереотипии и других привычек; таким образом, клиниче­ская картина существенно различна. Наиболее часто наблюдается один симптом. Однако наличие нескольких тяжелых симптомов, как правило, отмечается при умственной отсталости или перва-зивных расстройствах развития. У этих субъектов часто бывают другие значимые психические расстройства, особенно расстрой­ства поведения.

Согласно DSM-III-R, в экстремальных случаях после самотравмированных могут иметь место калечащие и угро­жающие жизни повреждения, вторичные инфекции и септице­мия.

Биение головой

Биение головой является примером расстройства в виде сте­реотипии. Обычно биение головой начинается в младенчестве, между 6 и 12 мес. Голова ударяется в определенной ритмической и монотонной последовательности о спинку кроватки или о дру­гую твердую поверхность. Младенцы целиком поглощены этой активностью и она может продолжаться до полного изнеможения и засыпания. У многих детей биение головой быстро проходит, но в некоторых случаях оно может оставаться до среднего детско­го возраста.

Биение головой, которое является компонентом вспышек эмо­ционального раздражения, отличается от вышеописанного и обу­словливает, если уже эти вспышки начались, регулирование «вто­ричной выгоды».

Кусание ногтей

Кусание ногтей является примером расстройства привычек; оно начинается в возрасте 1 года и усиливается по частоте до 12-летнего возраста. Кусают обычно все ногти. Большинство слу-

388

чаев не является настолько серьезными, чтобы отвечать диагно­стическим критериям DSM-III-R. Те случаи, которые отвечают, связаны с физическим повреждением самих пальцев в результате кусания надногтевой пластинки и/или вторичной инфекцией паль­ца и ногтевого ложа. Интенсивность кусания ногтей увеличивает­ся, когда субъект тревожен или утомлен. В одних, самых тяже­лых случаях больные с кусанием ногтей оказываются умственно отсталыми и иногда страдающими параноидной формой шизо­френии. В других случаях, однако, отчетливых эмоциональных нарушений у субъектов, страдающих кусанием ногтей, нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, эти нарушения не могут обусловливаться более первазивным расстройством, таким, как расстройство в ви­де аутизма. Самый трудный дифференциальный диагноз — между умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталостью у лиц, имеющих также аутические нарушения. DSM-III-R также указы­вает, что этот диагноз не ставится, если нарушения возникают у больных, страдающих расстройством в виде тиков. Стереоти­пии и дурные привычки отличаются от тиков тем, что они со­стоят из произвольных движений и не являются спастическими. Более того, в отличие от детей с расстройством в виде тиков дети со стереотипиями и дурными привычками не огорчаются по пово­ду своих отклонений.

Стереотипии и дурные привычки могут диагностироваться од­новременно с органическим психосиндромом, вызванным употре­блением психоактивных веществ (например, амфетаминов), тяже­лыми сенсорными нарушениями, заболеваниями ЦНС и дегенера­тивными расстройствами, тяжелыми формами шизофрении или обсессивно-компульсивным расстройством.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на специфические наруше­ния или лечение соответствующих симптомов, их причин и учиты­вать психический возраст субъектов. Здесь будут рассмотрены то­лько общие, принципы.

Для тех младенцев, детей и умственно отсталых лиц, за кото­рыми нет должного ухода и мало возможностей для физического развития и самостимуляции, рекомендуется изменение окружаю­щей обстановки. В некоторых случаях улучшение ухода и усиле­ние стимуляции оказывают хороший эффект. Такие меры, как по­крытие твердых поверхностей мягкими тканями, предотвращает повреждение головы.

Поведенческие методы, включая подкрепление и формирова­ние поведения, в некоторых случаях также эффективны. По вопро-

389

су лечения умственно отсталых имеется большая специализиро­ванная литература.

Психотерапия в основном используется у пожилых, психиче­ски здоровых лиц, у которых имеют место интрапсихический конфликт или интерперсональные нарушения.

И, наконец, в тех случаях, при которых имеются тяжелые фи­зические повреждения, надо применять психофармакологическую терапию. Наиболее часто используются фенотиазины; однако врач должен знать все о возможных побочных эффектах, включая позднюю дискинезию и нарушения в когнитивной сфере.

НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМОЕ РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

DSM-III-R включает недифференцируемое расстройство в ви­де дефицита внимания в резидуальную категорию расстройств, в которых самой выраженной особенностью является устойчивая неадекватность развития и выраженное нарушение внимания, не являющиеся проявлением другого расстройства, такого, как ум­ственная отсталость или расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания, или результатом влияния дезорганизую­щей и хаотической окружающей обстановки. Отмечается, что сю­да должны входить некоторые расстройства, иногда относимые DSM-III-R к категории дефицита внимания без гиперактивности. Далее DSM-III-R не развивает эти диагностические категории, так как для их изучения необходимы дальнейшие исследования. Для дополнительной информации см. Раздел 29.2. «Расстройство в ви­де гиперактивности с дефицитом внимания».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сету R. Thumb and finger sucking.— Aust. Dent. J., 1981, 26, 167.

DeLissovoy V. Head banging in early childhood.— Child Dev., 1962, 33, 43.

Evans J. Rocking at night.—J. Child Psychol. Psychiat. Allied Discipl., 1961, 2, 71.

Malone A. J., Massler M. Index of nailbiting in children.— J. Abnormal and Social Psyc­hol., 1952, 47, 193.

Matthews L.H., Leibowtiz J.M., Matthews J.R., Tics, Habits and mannerisms.— In: Handbook of Clinical Child Psychiatry / Eds. С E. Walker, M. C. Roberts, p. 406. Wiley, New York, 1983.

Schroeder S.R., Schroeder C.S., Rojahn J., Mulick J.A. Selfinjurious behavior: And analysis of behavior management techniques.— In: Handbook of Behavior Modifi­cation with the Mentally Retarded, p. 61. Plenum. New York, 1981.

Silberstein R. M., Blackman S., Mandell W. Autoerotic head banging: A reflection on the opportunism of infants.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1966, 5, 235. -

Werry J., Cortielle J., Fitzpatrick J. Rhythmic motor activities in children under five: Etiology and prevalence.—J. Am. Acad. Child. Psychiatry, 1983, 22, 329.