31.2. Нарушения способности к заглатыванию пищи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Это крайне редкое заболевание, но о нем знали еще 200 лет на­зад. Отрыгивание, которое может оказаться фатальным, встре­чается преимущественно во младенчестве, редко наблюдается у взрослых. Расстройство следует правильно диагностировать, чтобы избежать ненужных хирургических процедур и бесполезно­го лечения.

Слово «Rumination» происходит от латинского слова rumina-ге, которое означает «жевать жвачку». Греческим эквивалентом является термин merycism, который описывает акт отрыгивания пищи из желудка в рот, повторное пережевывание ее и проглаты­вание.

Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для расстройства в виде нарушения способности к заглатыванию пи­щи (руминация):

А. Повторяющиеся отрыгивания без рвоты или сопутствую­щего желудочно-кишечного заболевания, продолжающиеся по меньшей мере 1 мес, вслед за периодом нормальной функции.

Б. Снижение массы тела или невозможность достигнуть же­лаемой массы тела.

В DSM-III-R отмечается, что существенной чертой этого рас­стройства является повторяющееся отрыгивание пищи, потеря массы тела или невозможность достигнуть ожидаемой массы те­ла, развивающиеся после периода нормального функционирова­ния. Частично переваренная пища опять попадает в рот без рво­ты, позывов на рвоту, отвращения или других явлений, связанных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте. Пища затем снова заглатывается изо рта. Характерной является поза с напряжением и выгнутой дугой спиной, при положении головы кзади. Ребенок совершает сосательные движения языком, создавая впечатление, что получает удовлетворение от своей деятельности. Сопутствую­щей особенностью обычно является то, что младенец раздражен и голоден в промежутках между периодами отрыгивания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

Нарушение заглатывания пищи наблюдается редко. Оно более часто бывает у детей от 3 мес до 1 года, а также у умственно от­сталых детей и взрослых. Взрослые с этим нарушением сохра­няют нормальную массу тела. Оно встречается одинаково часто у женщин и мужчин. Каких-либо убедительных фактов, свидете­льствующих о предрасположенности или семейных паттернах, нет.

317

этиология

Предполагается существование нескольких этиологических факторов. Психодинамические теории предполагают, что боль­шую роль играют различные расстройства отношений между ма­терью и ребенком. Матери детей с этим расстройством обычно молоды, брачные отношения в их семьях конфликтны и они не способны уделять внимание детям. В результате ребенок не полу­чает достаточной эмоциональной удовлетворенности и стимуля­ции, и вынужден искать удовлетворения сам. Неспособность за­глатывать пищу интерпретируется как попытка младенца восста­новить процесс питания и обеспечить удовлетворение, которое не обеспечивает мать. В качестве возможной причины неспособно­сти к заглатыванию пищи рассматриваются также чрезмерные стимуляция и напряжение.

В этом нарушении определенную роль играет дисфункция ве­гетативной нервной системы. Как показывают наиболее тщатель­ные исследования, большое число детей, страдающих аномалией заглатывания пищи, имеют гастроэзофагальный рефлюкс или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Бихевиористы относят неспособность к заглатыванию пищи к позитивному подкреплению, доставляющему положительную самостимуляцию, а также внимание, которое ребенок получает от других в результате своего расстройства.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Руминацию трудно отличить от срыгивания, которое часто имеет место у маленьких детей. Однако при явных проявлениях диагноз очевиден. Пища или молоко отрыгиваются без позывов к рвоте, рвоты или отвращения, и при этом ребенок производит постоянные вызывающие удовлетворение сосательные или жева­тельные движения. Пища затем вновь заглатывается или выбра­сывается изо рта.

Хотя обычно при этом заболевании бывают спонтанные ре­миссии, могут развиваться тяжелые вторичные осложнения, на­пример, прогрессирующее нарушение питания, дегидратация и понижение устойчивости к инфекциям. Ухудшение самочув­ствия, усиление недоразвития и задержки в развитии во всех сфе­рах также могут иметь место. В тяжелых случаях смертность до­стигает 25%.

Дополнительным осложнением является также то, что мать, или выполняющая ее обязанности женщина, часто падает духом, теряет уверенность в том, что может нормально накормить ре­бенка, и отчуждается. В последующем это отчуждение усиливае­тся, когда в результате отрыгивания появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка.

318

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Руминацию следует дифференцировать с врожденной анома­лией или инфекцией желудочно-кишечного тракта, которые могут обусловливать отрыгивание пищи. Стеноз привратника обычно вызывает рвоту и обычно диагностируется на 3-ем месяце.

ЛЕЧЕНИЕ

Оценки терапии трудны, поскольку в большинстве исследова­ний нет контроля. Следует также лечить все возникшие физиче­ские осложнения. Лечение включает улучшение психосоциального окружения ребенка, более «нежную, любящую заботу» со сторо­ны матери или той, кто ее заменяет, и психотерапию матери или обоих родителей. Когда имеет место анатомическая патология, как, например, стеноз привратника, требуется хирургическое вме­шательство. Эффективна также поведенческая методика. При аверсивном обусловливании дается слабый электрошок или не­приятное вещество, например, лимонный сок, в рот в момент появления руминации, и это оказывает самый быстрый терапев­тический эффект. Руминация ослабевает на 3—5 дней. Согласно сообщениям об аверсивном обусловливании при руминации, мла­денцы хорошо себя чувствуют в течение от 9—12 мес, без рециди­вов руминации; масса тела увеличивается, возрастают уровень ак­тивности и общая реакция на людей.

В одном исследовании сообщается, что, если больным дают есть, сколько они хотят, уровень руминации понижается.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Blinder B.J., Chaitin В., Goldstein R., editors. The Eating Disorders. Pergamon Press, New York, 1987.

Davis P. K., Cuvo A.J. Chronic vomiting and rumination in intellectually normal and re­tarded individuals: Review and evaluation of behavioral research.— Behav. Res. Se­vere. Dev., Disabil., 1980, 1, 31.

Flanagan С. Н. Rumination in infancy —Past and present. With a case report.—J. Am. Acad. Child. Psychiatry, 1977, 16, 40.

Linscheid T. R., Cunningham С. Е. A controlled demonstration of the effectiveness of electric shock in the elimination of chronic infant rumination.—J. Applied Behav. Anal., 1977, 10, 500.

Rast J., Johnston J. A/., Drum C, Conrin J. The relation of food quantity to rumination behavior.—J. Applied Behav. Anal., 1981, 14, 221.