23.2. Кратковременная динамическая психотерапия и вмешательство при кризисах

ВВЕДЕНИЕ

Кратковременная психотерапия приобрела важнейшее значе­ние по нескольким причинам: долговременное лечение, продол­жающееся годами, стало слишком дорогим для многих больных; и этот тип терапии оказался эффективным при различных психи­ческих расстройствах.

Большинство основных характеристик кратковременной дина­мической психотерапии было описано Franz Alexander и Thomas French в 1946 г. Они описали лечебные воздействия, которые при­носят больному облегчение, включают манипуляции и перенос, и позволяют объяснить эффект гибким образом. Акцент направ­лен на развитие коррективных эмоциональных ощущений, спо­собных заключить травматизирующие события прошлого и убе­дить больного; что возможно мыслить и чувствовать и вести себя по новому.

Приблизительно в это же самое время Eric Lindemann органи­зовал консультативный отдел в Главной клинике Массачусетса для лиц, переживающих кризис. Новые методы лечения направле­ны на ситуации и применяются к лицам, которые не находят­ся в состоянии острого кризиса, а переживают постоянные эмоциональные потрясения в результате действия разных при­чин.

63

ПРИНЦИПЫ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Критерии селекции

Большинство критериев хорошего прогноза — мотивация бо­льного на лечение. Кроме того, больные должны быть в состоя­нии вникать в психологические концепции, отвечать на интерпре­тацию и концентрироваться на разрешении конфликта вокруг центрального пункта или фокуса, который лежит в основе их глав­ной проблемы. Больные должны уметь вступать в терапевтиче­ский союз и работать с врачом, чтобы достигнуть эмоционально­го здоровья.

ТИПЫ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кратковременная психотерапия

Методы кратковременной психотерапии начали развиваться группой Michael Balint в клинике Тавистока в Лондоне в 1950-х го­дах. Один из членов этой группы, Daniel Malan, сообщил о резуль­татах терапии в трех своих выдающихся книгах. Критерии Malan для отбора на лечение ограничены абсолютными противоречия­ми; отклоняются больные, для которых определенная опасность неизбежна; необходима точная оценка психопатологии больного; и определяются способности больного рассматривать свои про­блемы в эмоциональных терминах и иметь дело с материалами, вызывающими неприятные переживания, отвечать на интерпрета­ции и переносить стресс, связанный с лечением. Malan обнаружил, что высокая мотивация всегда коррелирует с успешным лечением. Противопоказаниями к лечению являются серьезные суицидаль­ные попытки, наркомания, хронический алкоголизм, хронические симптомы навязчивости, лишающие трудоспособности, хрони­ческие фобические симптомы, нарушающие трудоспособность и значительные разрушительные действия или действия, направлен­ные на саморазрушение.

Требования к методу н метод. Malan подчеркнул преимущества следующего метода: делать перенос рано и интерпретировать его. Интерпретируется также не­гативный перенос. Необходимо связать перенос с отношением больного к род­ственникам или родителям. Как больной, так и врач должны хотеть глубоко по­грузиться в эти проблемы и переносить вытекающее из них напряжение. В этом случае успешная динамика взаимодействия гарантируется. Описанный фокус фор­мулируется и определяющие данные задаются заранее. Горе и ярость по пово­ду прекращения преодолеваются.

Около 20 сеансов предлагаются как средняя длительность для терапии этого типа, для опытного врача, и около 30 сеансов—для практиканта. Однако Malan не рекомендует использовать более 40 бесед.

64

Ограниченная во времени психотерапия

Психотерапевтическая модель, состоящая из 12 бесед, фокуси­рующихся на специальном центральном Bqnpoce, развивалась в Бостонском университете Mann и его коллегами в начале 1970-х годов. В отличие от методики Malan, в которой акцентируются от­четливая селекция и критерии отвергания, Mann не настолько ис­ключительно строг в отношении отбора больных, подходящих для проведения ограниченной во времени психотерапии. Основ­ными вопросами, которые Mann считает важными, являются: рас­познавание действительного центрального конфликта у больно­го, а у молодых лиц — кризиса повзросления со множеством пси­хологических и соматических жалоб.

Mann отметил также ряд исключений, которые сходны с кри­териями отвергания Malan. Этими исключениями является серье­зная депрессия, которая препятствует заключению соглашения, необходимого в лечении, острое психотическое состояние и со­стояние отчаяния, при котором больному требуются объективное отношение, но он не всегда способен его выдержать.

Требования к методу и метод. Требования к методу у Mann следующие: стро­гое ограничение 12 сеансами: как можно более ранний позитивный перенос; специ­фикация и строгое соблюдение фокусировки на центральном вопросе, включаю­щем перенос; позитивные идентификации; выделение для больного события (свя­занного с повзрослением), избегания развития зависимости; разъяснение настояще­го и прошлого опыта и сопротивление; активность врача, который поддержи­вает и вдохновляет больного, и обучение больного прямой информацией, перевоспитанием и манипуляцией. Часто встречающиеся конфликты — и резуль­тат борьбы с ними—-независимость вместо зависимости; активность вместо пас­сивности, неразрешившиеся конфликты или задержанное горе и адекватная ус­тановка.

Краткосрочная динамическая психотерапия

Проводимая Habib Davanloo в Университете Мак Гилла крат­ковременная динамическая психотерапия сочетает все варианты короткой динамической психотерапии и кризисные вмешатель­ства. Больных, которых лечат по методу Davanloo, можно разде­лить на 3 группы: имеющие преимущества психологические конф­ликты, в основе которых лежит эдипов комплекс; не имеющие эдипова комплекса и имеющие более одного фокуса.

Кроме того, Davanloo разработал специфическую психотера­певтическую методику для больных, страдающих от тяжелых, длительных невротических нарушений, особенно для тех, которые страдают нарушающими трудоспособность обсессивно-компульсивными и фобическими расстройствами.

Критерии Davanloo подчеркивают оценку тех эго функций, которые имеют первостепенную важность для психотерапевтиче­ской работы: установление психотерапевтического фокуса, психо­динамическая формулировка психологических проблем больного;

65

способность быть вовлеченным в эмоциональное взаимодействие с врачом; история взаимоотношений со значимыми лицами в жи­зни больного; протяженность, до которой эмоциональная жизнь больного близка к осознанному восприятию; способность боль­ного ощущать и переносить тревогу, вину и депрессию; мотива­ция больного к изменениям; психологическое мышление больно­го и способность больного отвечать на интерпретацию и связы­вать врача с людьми из своего настоящего и прошлого.

Как Malan, так и Davanloo делают акцент на способности бо­льного к интерпретации и рассматривают ее как важный критерий отбора и как прогностический критерий.

Требования и методы. На первый план в этом психотерапевтическом подходе выдвигается гибкость (врач должен адаптироваться к своему методу в соответ­ствии с потребностями больного); контроль регрессивных тенденций больного; ак­тивное вмешательство, так чтобы не позволить развиться чрезмерной зависимо­сти от врача, а также интеллектуальный инсайт плюс эмоциональные ощущения больных во время переноса. Эти эмоциональные ощущения становятся корректив­ными в результате интерпретации.

Кратковременная вызывающая тревогу психотерапия

Кратковременная вызывающая тревогу психотерапия, или КВВТТ, впервые была разработана в Главной Массачусетской больнице Peter Sifneos в 1950-е годы. Использовались следующие критерии отбора: описание основной жалобы (здесь подразуме­вается способность выбрать одну из множества проблем, по отно­шению к которой у больного приоритетное отношение и которую он или она хотят разрешить во время лечения); одна значимая связь в период раннего детства; способность гибко взаимодей­ствовать с врачом и выражать чувства соответственно: способно­сть к софистикации выше среднего уровня (т.е. не только интел­лект должен быть выше среднего, но также и способность, отве­чать на интерпретацию); специфическая психодинамическая фор­мулировка (это обычно означает ряд психологических конфлик­тов, лежащих в основе трудностей больного и центрирующихся на эдиповом комплексе), контракт между врачом и больным для работы в специальном фокусе и формулировка минимальных ожиданий выхода и очень стойкая мотивация к изменению, а не только к¹ облегчению, симптомов.

Требования и методика. Лечение можно разделить на четыре основные фазы: 1) встреча больной—врач, 2) ранняя терапия, 3) наивысшая точка в лечении, 4) наличие изменений и окончание. Во время этих 4 фаз врач пользуется следую­щими методами.

Встреча больной—врач. Врач устанавливает рабочий союз, используя быстрый контакт (рапорт) и свои собственные позитивные чувства, появляющиеся в этой фазе. Благоразумное использование открытых вопросов и вопросов с выну­жденным выбором ответа дает возможность врачу выделить и сконцентрирова­ться на терапевтическом фокусе. Врач определяет минимальные ожидания, кото­рые можно достигнуть с помощью терапии.

66

Ранняя терапия. При переносе чувства врача выясняются сразу же, как они только появляются, что ведет к установлению истинного терапевтического союза.

Высшая точка лечения. Эта фаза подчеркивает активную концентрацию эдипальных конфликтов, которые выбраны как терапевтический фокус для данно­го вида терапии; повторное применение провоцирующих вопросов и положений, избегание прегенитальных характерологических проблем, которые больной испо­льзует защитным образом, чтобы избежать метода врача — справляться с прово­цирующими тревогу факторами; избегание любой ценой невроза переноса; пов­торная демонстрация больному его или ее невротических особенностей или дез-адаптивных паттернов поведения; концентрация на материале даже до того, как будут выяснены защитные механизмы; повторная демонстрация звеньев родите­ль— перенос путем использования вовремя сделанных интерпретаций, базирую­щихся на материале, данном больным; установление коррективного эмоциональ­ного ощущения; подбадривание и поддержка больного, который становится тре­вожным, борясь за понимание своих конфликтов; обучение новым паттернам обу­чения и решения проблем; повторное предъявление и восстановление психодина­мики больного до тех пор, пока защитные механизмы, используемые для того, чтобы справиться с эдиповым комплексом, будут поняты.

Факты об изменении и окончании психотерапии. Эта фаза под­черкивает осязаемую демонстрацию изменений в поведении больного вне терапии, наличие и использование более адаптивных паттернов поведения, а также начало разговора об окончании лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все методы короткой динамической психотерапии имеют как общие, так и отличающиеся друг от друга черты. Они включают терапевтический союз или динамическое взаимодействие между врачом и больным, применение переноса и активную интерпрета­цию терапевтического фокуса или центральной проблемы, повто­ряющиеся звенья между родительской проблемой и переносом, и раннее окончание терапии.

Больше, чем в какой-либо другой форме психотерапии, резу­льтаты этого короткого динамического лечения интенсивно ис­следуются. В отличие от преобладающих идей, что терапевтиче­ские факторы в психотерапии являются неспецифическими, кон­тролируемые исследования и другие методы оценки (например, беседы с врачами, находящимися вне влияния этого метода и са­мооценки больного) указывают на важность используемых специ­фических методов. Malan суммировал эти результаты в пяти ос­новных выводах: 1) способность к самостоятельному выздоров­лению у некоторых больных значительно больше, чем думали ра­ньше; 2) определенный тип больного, получающий кратковре­менную психотерапию, может сильно выигрывать от практиче­ской работы через его внутренний «ядерный» конфликт в перено­се; 3) таких больных можно распознать заранее через процесс ди­намического взаимодействия, так как они способны к реакции, мотивированы и способны столкнуться с неприятными ощуще­ниями в жизни независимо от терапии, и выделенный фокус мо­жет быть для них сформулирован; 4) чем более радикальны мето­ды в терминах переноса, глубины интерпретации и связь с дет-

67

ством, тем более радикальными будут результаты лечения; 5) для некоторых тяжелобольных тщательно избранный определен­ный фокус может быть терапевтически эффективным.

В отношении этой последней генерализации успешный психо­терапевтический метод Davanloo в лечении больных хронической утратой трудоспособности с множественными фобиями отчетли­во указывает на возможность психотерапевтических результатов при благоразумном использовании этого метода. Это также ука­зывает на то, что пределы кратковременной динамической психо­терапии еще не достигнуты.

КРАТКОВРЕМЕННАЯ МЕЖЛИЧНОСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Специфический тип кратковременной психотерапии, называе­мый межличностной психотерапией (МПТ), описанный Murna Weissman и Gerald Klerman, используется для лечения депрессий. Терапия состоит из 45—50-минутных сеансов, которые проводя­тся более чем с 3—4-месячными перерывами. Метод называется МПТ, так как делается акцент на межличностном поведении как на причине депрессии и как на методе лечения. Больных обучают оценивать реалистически свои взаимоотношения с другими и осо­знавать свою изолированность, что вносит вклад или утяжеляет депрессию, на которую они жалуются. Врач дает прямой совет, помогает больному принимать решение и выяснять причины конфликта. Переносу уделяется мало или совсем не уделяется внимание. Врач пытается постоянно оказывать поддержку, сим­патию, быть гибким. Исследования МПТ показали, что в отдель­ных случаях депрессии она имеет преимущества перед терапией антидепрессантами.

ТЕОРИЯ КРИЗИСА

Кризис — это реакция на опасные события, которая пережи­вается как болезненное состояние. Следовательно, он вызывает необходимость сильной реакции, чтобы помочь больному облег­чить дискомфорт и вернуть его в состояние эмоционального рав­новесия, которое было до начала заболевания. Если это имеет ме­сто, кризис может быть преодолен, но, кроме того, больной обу­чается использованию адаптивных реакций. Более того, возмо­жно, что, разрешая кризис, больной может оказаться в лучшем со­стоянии в отношении психики, чем до него. Если, с другой сторо­ны, больной пользуется дезадаптивными реакциями, болезненное состояние может усиливаться, кризис усугубляться, и появятся ре­грессивные расстройства, вызывающие психические нарушения. Эти симптомы в свою очередь могут кристаллизоваться в невро­тический паттерн поведения, который ограничивает способность больного к нормальному существованию. Иногда, однако, ситуа-

68

ция не может стабилизироваться; появляются новые дезадаптив-ные реакции, впоследствии нарушения могут принять катастро­фический характер, приводя иногда к смерти или суициду.

Именно в этом смысле психологические кризисы, хотя и болез­ненны, могут рассматриваться как поворотный пункт к лучшему или к худшему.

Кризис самоограничивается и может продолжаться сколько угодно, от нескольких часов до приблизительно 6 нед. Кризис как таковой характеризуется начальной фазой, в которой возникает тревога и напряжение. За этой фазой следует фаза, в которую ме­ханизмы решения задач приводятся в движение. Эти механизмы могут быть усреднены в зависимости от того, являются ли они адаптивными или дезадаптивными.

Консервация энергии может быть другой особенностью лица в состоянии кризиса. Все имеющиеся в его распоряжении ресурсы используются для одной-единственной цели, а именно разрешения кризиса и ослабления вызвавшей его боли. Такое успешное разре­шение имеет важное применение для психического здоровья. Ли­цо, которое может успешно использовать ресурсы, само или при поддержке другого лица, не только обучается, как справиться с кризисом, знакомясь со способами, которые могут его преодо­леть, но также открывает пути предвидения его в будущем, так что удается избежать его возобновления. В этом смысле разреше­ние кризиса становится профилактическим мероприятием.

Больные во время смятения восприимчивы к самой минималь­ной помощи и достигают значительных результатов. Все виды те­рапии, таким образом, годятся для этих целей. Некоторые остаю­тся открытыми для дальнейшего лечения, другие ограничены вре­менем, имеющимся в распоряжении, или числом сеансов. Теория кризиса помогает понять нормальных здоровых людей, так же как и развивать терапевтические методы для профилактики буду­щих психологических трудностей.

Вмешательство во время кризисов

Вмешательство во время кризисов предлагается людям, кото­рые в результате кризиса теряют трудоспособность или выяв­ляют значительные нарушения.

Критерии отбора. Критерии, используемые для отбора больных, следующие: история специфических опасных ситуаций, происшедших недавно, которые вызва­ли тревогу; события, которые интенсифицировали эту тревогу; отчетливые факты, что больной находится в состоянии психологического кризиса, определение кото­рому было дано выше; высокая мотивация к преодолению кризиса; потенциал, указывающий на способность к психологической адаптации, равной или превы­шающий ту, которая существовала до развития кризиса, и определенная степень психологической умудренности и способность понять психологические причины настоящего затруднительного положения.

Методики включают уверения, внушение, манипуляции внешними факторами и психотропное лечение и могут даже сочетаться с кратковременной госпитализа-

69

цией как частью лечебного плана. Все эти терапевтические маневры предназначе­ны для снижения тревоги у больного. Длительность вмешательства во время кри­зиса варьирует от одной или двух серий до нескольких бесед в течение 1 или 2 мес. Технические требования для вмешательств во время кризиса включают более бы­строе установление контакта с больным, необходимое для создания терапевтиче­ского союза; рассмотрение событий, которые привели к кризису; понимание дез-адаптивных реакций, которые больной использует для того, чтобы справиться с кризисом; фокусирование только на кризисе; обучение пользоваться различными и более адаптивными способами, чтобы преодолеть кризис; избегание возникнове­ния патологических симптомов; использование преимущественно ощущений пози­тивного переноса для врача, так, чтобы перевести работу в обучающую процеду­ру; обучение больного, как избегать опасных ситуаций, которые могут в дальней­шем вызвать кризис и окончание вмешательства как можно скорее, как только бу­дет ясно, что кризис разрешился и что больной отчетливо понимает все шаги, ко­торые привели к его развитию и его разрешению.

Результат. Наиболее удивительный результат терапии кризиса состоит в том, что больной оказывается лучше вооруженным для избегания кризиса в дальней­шем. Кроме того, на основе объективных наблюдений некоторых больных, это те­рапевтическое воздействие позволяет им достигать уровня эмоционального функ­ционирования, который выше имевшегося ранее до начала кризиса. В этом смысле можно рассматривать вмешательство при кризисах не только как терапевтиче­ское, но и как профилактическое мероприятие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bellack L., Siege! H. Handbook of intensive, Brief and Emergency psychiatry. CRS, Larchmont, NY, 1983.

Binder J., Strupp H., Schacht. Counter-transference in time-limited dynamic psychothe­rapy.—Contemp. Psychoanal., 1983, 19:605.

Davanloo #., ed. Short-term Dynamic Psychotherapy. Jason Aronson, New York, 1980.

Horowitz M. Personality Styles and Brief Psychotherapy. Basic Books, New York, 1984.

Hitschowitz R. Crisis theory: A formulation.— Psychiatr. Ann., 1973, 3:33.

Malan D.H. The Frontier of Brief Psychotherapy. Plenum, New York, 1976.

Marmor J. Short-term dynamic psychotherapy.— Am. J. Psychiatry, 1979, 2—149.

Rogawski A.S. Current status of brief psychotherapy.— Bull MenningerPClin., 1982, 46:331.

Schram P. C, Burti L. Crisis intervention technique designed to prevent hospitalization. — Bull. Menninger Clin., 1986, 50:194.

Sifneos P. E. Short-term Dynamic Psychotherapy Evaluation and Technique. Plenum, New York, 1979.