36.3. Расстройство реакции привязанности, наблюдающееся в младенчестве и раннем детском возрасте

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Критерии DSM-III-R для расстройства реакции привязанно­сти следующие:

А. Выраженное нарушение общения с окружающими в боль­шинстве случаев, начинающееся в возрасте младше 5 лет, как сви­детельствуют либо 1), либо 2):

380

2. устойчивое нежелание вступать в контакт или поддержи­вать общение с окружающими (например, у младенцевотсутствие зрительного слежения и реципрокной игры,отсутствие голосового подражания или шаловливости),апатия, снижение или отсутствие спонтанности; в болеестаршем возрасте отсутствие или недостаточность лю­бопытства или общительности;

3. неразборчивая общительность, например, чрезмернаяфамильярность с почти незнакомыми людьми, прось­бы о чем-то и повышенное внимание.

Б. Расстройство в А не является симптомом либо задержки умственного развития, либо первазивного расстройства развития, такого как расстройство в виде аутичности.

В. Значительные недостатки в заботе о ребенке, о чем свидете­льствует по меньшей мере один факт из следующих:

2. постоянное пренебрежение основными эмоциональны­ми потребностями ребенка в комфорте, стимуляциии внимании. Примеры: тяжелые наказания человеком,заботящимся о ребенке; постоянное пренебрежение;

3. постоянное игнорирование основных физических по­требностей ребенка, включая питание, уборку и защитуот физической опасности и нападения (включая сексуа­льные оскорбления);

4. повторяющаяся смена лиц, осуществляющих уход за ре­бенком так, что устойчивая привязанность невозможна,например, частая смена отчимов.

Г. Высказывания предположения, что недостатки заботы, описанные в В, лежат в основе нарушений поведения, описанных в А; это предположение подтверждается, если расстройства, опи­санные в А, начинаются вслед за нарушением заботы в В.

Отметить: если отсутствует благополучие, кодировать, по оси III.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство реакции привязанности младенчества и раннего детского возраста является совершенно новым диагнозом, кото­рый включает широкий диапазон состояния и этиологических причин. По частоте, преобладанию пола или семейным паттер­нам убедительные данные отсутствуют. Хотя диагностируемые подобным образом случаи наблюдаются во всех социально-экономических классах, исследования некоторых подгрупп (на­пример, детей, которые не испытывают благополучия) позволяют предположить, что повышенная распространенность наблюдает­ся среди низших классов. Это сочетается с большей вероятно­стью психосоциальной депривации, наличием родителя-одиночки, семейными и экономическими трудностями.

381

Надо также иметь в виду, что лицо, осуществляющее заботу, может вполне удовлетворять одного ребенка и совершенно не го­дится для другого, у которого может развиться расстройство ре­акции привязанности.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заключена в названии расстройства. Предполагает­ся, что очень плохая забота о младенце или о маленьком ребенке обусловливает нарушения общения, которые сразу очевидны. Этиологический момент, по-видимому, один, это — плохая забо­та о ребенке, враждебные действия по отношению к нему или пре­небрежение его основными нуждами. Однако предполагается, что, анализируя состояние больного, которому подходит этот диагноз, надо рассмотреть вклад, вносимый каждым членом се­мьи и парой в целом, а также их взаимодействием. Следователь­но, нужно взвешивать такие факторы, как темперамент младенца или маленького ребенка, нарушенные или недостаточные связи, наличие у ребенка отклонений в развитии или в сенсорной сфере, а также несоответствие в паре осуществляющий заботу—ребенок. Умственная отсталость у родителей, отсутствие у них навыков за­боты о ребенке из-за неправильного воспитания, социальная изо­ляция или депривация и отсутствие возможности изучить поведе­ние осуществляющего заботу, а также преждевременное материн­ство (во время раннего и среднего подросткового возраста) с не­способностью отреагировать и обеспечить потребности ребенка и доминированием собственных потребностей родителей над по­требностями ребенка могут увеличивать вероятность развития у ребенка расстройства реакции привязанности.

Слишком частая смена осуществляющего заботу, помещение в детское учреждение, повторные длительные госпитализации или частая смена местожительства также могут способствовать раз­витию расстройства реакции привязанности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

DSM-III-R определяет симптом этого расстройства как выра­женное нарушение общения в большинстве ситуаций. Оно легко определяется по устойчивому нежеланию вступать в общение и поддерживать его или по неразборчивости в общении, например чрезмерная фамильярность в общении с незнакомыми (обраще­ние к ним с просьбой или выражение повышенного внимания). Клиническая картина сильно варьирует в зависимости от физио­логического и умственного возраста ребенка.

Может быть, наиболее типичной клинической картиной у мла-

382

Рис. 11. Маразм у ребенка, лишенного материнского ухода; значительное нару­шение после легкого инфекционного заболевания.

денца с этим расстройством является не обусловленная органикой неспособность к благополучию. У этих младенцев обычно бы­вают гипокинез, немота, апатия с нарушением спонтанной актив­ности. Они выглядят печальными, несчастными, безрадостными или страдающими. Некоторые дети также выглядят испуганными и настороженными. Несмотря на это, у этих детей может быть за­держка реакции на стимул, который у нормальных детей вызы­вает страх или замкнутость.

У большинства из этих детей значительно нарушено питание и вздут живот. Иногда наблюдается жидкий стул с дурным запа­хом. В необычайно тяжелых случаях может иметь место клиниче­ская картина маразма (рис. 11). Масса тела младенца часто значи­тельно ниже соответствующего возраста и прогрессивно снижае­тся из-за фактической потери и в связи с невозможностью наби­рать массу тела по мере роста. Окружность головы обычно нор­мальная для своего возраста. Может быть отмечено нарушение мышечного тонуса. Кожа холоднее и бледнее, чем у нормальных детей. Лабораторные анализы обычно в пределах нормы, за ис­ключением патологии, наблюдающейся при любом нарушении питания, дегидратации или сопутствующих заболеваниях. Кости обычно недоразвиты. Уровень гормона роста обычно нормаль­ный или повышенный, что говорит о том, что нарушение роста у этих детей вторичное по отношению к нарушению питания и не­хватке калорий. Эти дети быстро укрепляются физически и наби­рают массу тела после госпитализации.

В социальном плане у этих детей обычно бывает аспонтан­ность и выраженное снижение как инициативы для общения, так и/или реакции взаимодействия с лицом, осуществляющим заботу, и с исследователем. И мать и ребенок могут быть индифферентны к разлуке или прекращению посещений в больнице. Эти дети ча-

383

сто не проявляют свойственных нормальным детям огорчения, беспокойства или протеста по поводу госпитализации. Более старшие младенцы выявляют мало интереса к окружающему. Они не хотят играть с игрушками, даже если их просят. Однако они сразу или постепенно начинают интересоваться и общаться с лицами, ухаживающими за ними в больнице.

Классическая психосоциальная недоразвитость или психосо­циально обусловленный малый рост является синдромом, кото­рый обычно проявляется раньше всего у детей 2—3-летнего возра­ста. Эти дети обычно очень маленького роста и часто страдают патологией гормона роста, а также тяжелыми нарушениями пове­дения. Все эти симптомы являются результатом неблагоприят­ных отношений в паре осуществляющий заботу — ребенок и про­ходят без соматического или психиатрического лечения, если де­тей забрать из дома и поместить в хорошие условия.

Имеются сведения о так называемом «бесчувственном харак­тере», когда невозможно сформировать дружественную привя­занность к 2—3 годам. При этом характере продолжительные взаимоотношения не образуются, и это сопровождается отсут­ствием чувства вины, неспособностью подчиняться правилам и формированием потребности во внимании и ласке. Некоторые из этих детей всегда выглядят дружелюбными. Это расстройство обычно необратимо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, первазивные расстройства личности, ум­ственная отсталость, тяжелая неврологическая патология и пси­хосоциальное недоразвитие в первую очередь рассматриваются в дифференциальном диагнозе. Расстройства в виде аутизма у де­тей младше 5 лет проявляются в виде тяжелых нарушений социа­льных взаимосвязей, значительных нарушений коммуникации (как вербальной, так и с помощью жестов) и сильного ограниче­ния деятельности и интересов. Эти расстройства обычно имеют место с самого рождения или становятся очевидными в умствен­ном возрасте, в котором должно развиваться специфическое пове­дение. У 50% таких детей отмечается умеренная, тяжелая и глубо­кая умственная недостаточность, тогда как у большинства детей с нарушением реакции привязанности отмечается легкая задержка умственного развития или нормальный интеллект. Фактов, свиде­тельствующих о том, что аутизм обусловлен патологией родите­лей, нет, и большинство родителей аутичных детей не отличаются значимо от родителей нормальных детей. В отличие от детей с расстройством реакции привязанности, аутичные дети не выздо­равливают быстро, если их забрать из дома и поместить в боль­ницу или другое более благоприятное окружение.

У умственно отсталых детей могут обнаруживаться задержки

384

во всех областях социальной жизни. Их можно отличить от детей с расстройством реакции привязанности, поскольку их социаль­ные связи (общительность) соответствуют их умственному возра­сту и последовательность их развития такая же, как у нормальных людей.

Следует исключить наличие у ребенка сенсорного дефицита. Если подобное нарушение лежит в основе нарушения общения, надо обеспечить ребенка необходимой стимуляцией, чтобы облег­чить общение. Это обычно благоприятно действует на наруше­ния, вторичные по отношению к сенсорному дефициту.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от выраженности неправильного ухода за ре­бенком и длительности периода времени, проведенного в непра­вильном окружении. Если больной остается дома или возвращает­ся домой после осмотра, следует учитывать фактор адекватности мер коррекции, предпринятых для изменения поведения лица, осуществляющего заботу. Прогноз варьирует между крайностя­ми— от смерти до выздоровления. В целом, чем дольше ребенок остается в нездоровом окружении, тем хуже прогноз. Для тех де­тей, у которых множество нарушений объясняется неправильным уходом, выздороветь физически обычно сложнее, чем преодолеть эмоциональные нарушения и проблемы, связанные с воспита­нием.

ЛЕЧЕНИЕ

Имеются некоторые основные принципы лечения. Часто пре­жде всего приходится решать вопрос о том, необходима ли госпи­тализация младенца или ребенка или же его можно лечить дома. Стратегия здесь обычно определяется тяжестью физических или эмоциональных нарушений, имеющихся у ребенка, или степенью нарушения ухода. Вопрос решается в пользу того, что необходи­мо для безопасности ребенка. Больной должен получить необхо­димую психологическую и, если надо, педиатрическую помощь. Одновременно надо разрушать патологические неудовлетворите­льные связи, существующие между заботящимся лицом и ребен­ком. Это обычно требует обширной и интенсивной долговремен­ной психотерапии с матерью или, если есть, с обоими родителя­ми.

Возможны следующие вмешательства: 1) служба психологиче­ской поддержки, включающая работу хозяев дома, улучшение условий быта и ухода за ребенком, повышение материального благосостояния семьи и уменьшение семейной изоляции; 2) психо­терапия, в том числе индивидуальная психотерапия, лечение пси­хотропными препаратами и семейная или супружеская терапия;

385

3) воспитательно-образовательная служба, включающая группы мать — младенец или мать — ребенок, начинающий ходить, разъ­яснение родителям потребностей ребенка и повышение навыков ухода за детьми; 4) обеспечение внимательного контроля за хо­дом улучшения эмоционального состояния и физического благо­получия ребенка. Если работа оказывается безуспешной, неадек­ватной или отсутствует, следует рекомендовать помещение ребен­ка к родственникам, приемным родителям, в приют или специаль­ные учреждения для лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ainsworth M.D.S. The development of infant-mother attachment.— In: Review of Child Development Research, vol. 3/Eds. B. M. Caldwen, H. N. Ricciuhi, p. 1. Uni­versity of Chicago Press, Chicago, 1973.

Bowlby J. Attachment and Loss, 3 vols. Basic Books, New York, 1969, 1973, 1980.

Campbell M., Green W. #., Caplon R., David R. Psychiatry and endocrinology in child­ren: Early infantile autism and psychosocial dwarfism.— In: Handbook of Psychia­try and Endocrinology/Eds. P. J. Beumont, G. D. Burrows, p. 15. Elsevier, Amster­dam, 1982.

Ferholt J.B. A psychodynamic study of psychosomatic dwarfism.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1985, 14, 49.

Green W. #., Campbell M., David R. Psychosocial dwarfism: A critical review of the evi­dence.—J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1984, 23, 39.

Greenspan S.I. Psychopathology and Adaptation in Infancy and Early Childhood: Pri­nciples of Clinical Diagnosis and Preventive Intervention. International Universities Press, New York, 1981.

Klaus M.H., Kennell J.M. Parent-Infant Bonding, ed. 2. Mosby, St. Louis, 1982.

Rutter M. Maternal Deprivation Reassessed, ed. 2. Penguin Books, Middlesex, England, 1981.

Taylor P.M., editor Parent-Infant Relationships. Grune and Stratton, New York, 1980.