38.4. Органическая терапия введение

Органическая терапия у детей и подростков возникла из тени взрослой психиатрии. Больше внимания когнитивным перемен­ным и большой поиск психостимуляции у детей оказали свое влияние и внесли вклад в область, касающуюся родителей. Распо­знавание и лечение таких расстройств, как тяжелая депрессия, ко­торые, как ранее предполагалось, поражают более старшие воз­растные группы, теперь распространило диапазон общей психиа­трии и на детскую.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Вначале надо произнести полную диагностическую оценку. Она проводится следующим образом поэтапно:

1) постановка диагноза; 2) исследование симптомов; 3) уро-

428

вень соотношения риск/преимущество; 4) установление порядка терапии; 5) периодический пересмотр; 6) окончание/прекращение применения препарата. Имеется ли у ребенка расстройство того типа и такой тяжести, которое требует органической терапии? Также следует рассмотреть другие медицинские или социальные условия, вызвавшие эти нарушения. Также важными являются оцен­ка и понимание социального и семейного контекста больного, ко­торый может влиять на выбор терапии. Психические расстрой­ства у одного или обоих родителей могут требовать одновремен­ного вмешательства или даже более раннего, чем лечение ребенка. Оппозиция по отношению к лечению со стороны школы или роди­телей может помешать осуществлению терапии, и тщательный анализ должен включать и этот аспект. Идеи членов семьи и соб­ственные мысли ребенка о причине его заболевания могут окра­шивать их отношение к лечению, что также надо учитывать. Изу­чение реакции на медикаментозное влияние у членов семьи может помочь при оценке выбора уровня предпочтительной дозы. Фар­макотерапия всегда используется в процессе лечения только в комплексе с другими видами лечения.

ДЕТСКАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА

Дети лучше метаболизируют психоактивные препараты, чем взрослые, и поэто­му им требуется слегка более высокая доза в милиграммах на 1 кг массы тела, чем взрослым. Это относится к литию, что может отражать более высокий клиренс по­чек у детей. Одним из объяснений другого отличающего эффекта является боль­шее соотношение массы печень — тело у детей (например, на 30% больше у 6-летних, чем у взрослых). Стимуляторы у детей имеют несколько более короткую продол­жительность жизни у детей, чем у взрослых. Дети превращают имипрамин в дез-метилимипрамин более активно, чем взрослые. У детей ожидается, что дезметили-рованный метаболит является активной частью. Хотя дети очищают имипрамин быстрее через дементилацию, их клиренс всего имипрамина и дезметилимипрами-на после введения имипрамина находится на уровне, близком к имеющемуся у взрослых.

Исследования уровня сыворотки в обоих этих классах препаратов демонстри­рует широкий набор уровней среди субъектов, получающих одну и ту же дозу в мг/кг массы тела. Подобное же разнообразие имеет место у взрослых при этих дозах, как и в случае введения других психотропных препаратов. В случае с ими-прамином депрессивные дети должны иметь такой же уровень препарата в плазме, какой дает наилучший эффект у взрослых.

ПОКАЗАНИЯ

Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания

Наиболее выраженным показанием к фармакологическому ле­чению в детской психиатрии является расстройство в виде гипер­активности с дефицитом внимания. Его симптомы угрожают раз­виться в сильное и неподдающееся терапии нарушение внимания и импульсивность.

429

Предпочтительными препаратами являются такие стимулято­ры, как метилфенидат (Ritalin), декстроамфетамин (Dexedrine) или пемолин (Cylert). Доза стимулятора титруется каждые 3—5 дней (каждую неделю при использовании пемолина) либо до по­лучения терапевтического эффекта, либо при невозможности дальнейшего увеличения дозы из-за побочных эффектов. Врач дол­жен применять самую низкую из возможных эффективных доз. Дозы назначаются на день, исходят из полупериода жизни лекар­ства. По сравнению с длительными полупериодами антидепрес­сантов и антипсихотических препаратов все стимуляторы имеют кратковременное действие. Их этих трех препаратов метилфени­дат имеет самый короткий полупериод (2,5 ч в среднем). В резуль­тате его часто вводят два раза в день. Полупериод амфетаминов средний, а у пемолина — наибольший (около 12 ч).

Преимуществами лечения являются снижение беспокойства и импульсивности, а также повышение способности удерживать внимание, концентрироваться и выполнять распоряжения. Около 75% больных с этим диагнозом реагирует на амфетамин или ме­тилфенидат. Некоторые дети реагируют на один, но не реагируют на другой стимулятор. Хотя многие из фармакологических свойств этих препаратов известны, механизм действия еще не ясен. Следует подчеркнуть, что действие стимуляторов не специ­фическое для гиперактивных детей. Нормальные дети так же ре­агируют на них, поэтому эффект стимуляторов не может служить подтверждением диагноза расстройства в виде гиперактивности с нарушением внимания.

Стимуляторы противопоказаны детям с нарушениями мышле­ния или психозом, так как могут усиливать эти состояния. Стиму­ляторы также противопоказаны при задержке умственного разви­тия, тиках и у высоко тревожных детей. Они могут вызвать усиле­ние синдрома Туретта. Типичные побочные действия стимулято­ров следующие: 1) бессонница, 2) снижение аппетита, 3) раздра­жительность или нервозность, 4) снижение массы тела.

Если стимуляторы неэффективны или дают тяжелые побочные эффекты, второе место занимают трициклические антидепрессан­ты. Если реакция на них есть, она наступает быстро (например за 1—2 дня); однако реакция может быть непродолжительной и не такой сильной как у стимуляторов. Применяемая доза ниже, чем для получения антидепрессирующего эффекта. Также пытаются применить такие антипсихотические вещества, как галоперидол, но надо учитывать риск поздней дискинезии.

Много внимания уделяется вопросу о диете для гиперактив­ных больных, но исследования с хорошо поставленным контро­лем пока не дали определенных результатов. Также в таких иссле­дованиях не обнаружено преимущественное действие кофеина по сравнению с плацебо для лечения расстройства в виде гиперактив­ности с дефицитом внимания.

430

Синдром Жиля де ла Туретта

СЖТ, характеризующаяся наличием множественных тиков скелетных мышц и голосовых тиков, является показанием к фар­макотерапии. Хотя больные иногда могут подавлять эти движе­ния произвольно, в большинстве случаев требуется дополнитель­ное лечение га л опери до л ом. Доза для 3—12-летних детей состав­ляет 0,02—0,2 мг/кг массы тела в день. Галоперидол в настоящее время является предпочтительным препаратом для лечения этого расстройства по сравнению с другими. Недавно появились сооб­щения о хорошем эффекте пимозида—антипсихотического ве­щества, действующего на связывание кальциевых каналов, и кло-нидина — вещества, блокирующего пресинаптические а-адре-нергические системы.

Инфантильный аутизм

Гиперактивность, ажитированность, плач, вскрикивание и не­устойчивость настроения у аутичных детей делают их очень труд­ными, а лекарство помогает только уменьшить некоторые нару­шения. Антипсихотические вещества не могут облегчить наруше­ния, обусловленные выраженным дефицитом в коммуникабельно­сти и социальном общении. Небольшие дозы относительно менее седативных антипсихотических веществ (например, галоперидол от 0,5 до 16 мг/сут) облегчают вторичные проявления.

Фенфлурамин, симпатомиметический амин, оказался эффек­тивным, но это не было проверено в исследованиях со специаль­ным контролем, где бы его эффект превышал плацебо. В некото­рых случаях его все же следует применять. Налтрексон— опиоидный антагонист, также рассматривается как перспектив­ный препарат для лечения этих расстройств.

Шизофренические расстройства

Дети с проявлениями и симптомами, сопоставимыми с теми, которые обнаруживаются при шизофрении взрослых, положите­льно реагируют на антипсихотические препараты, но исследова­ний с надлежащим контролем в этой области нет. Имеются также данные о том, что антипсихотики вызывают токсический эффект у детей, так же как у взрослых, включая позднюю дискинезию. Поэтому соотношение риск/положительный эффект высокое и на­до тщательно следить за состоянием, чтобы решать, продолжить ли лечение или нет.

Шизофрения, начавшаяся в позднем подростковом возрасте, лечится как заболевание у взрослых.

431

Расстройства настроения

Как было недавно обнаружено, тяжелая депрессия бывает в детском и подростковом возрасте, а не только у взрослых. Пра­вила для проведения фармакологической терапии при этом рас­стройстве еще не выработаны. Депрессивные дети с чертами эндо-генности могут хорошо реагировать (улучшение настроения) на применение имипрамина в дозах от 1—2 мг/кг массы тела в день. Побочные эффекты сходны с теми, которые имеют место у взро­слых. При проведении контрольных исследований с плацебо столь отчетливых преимуществ действия препарата, как у взро­слых, не отмечается. Являются ли ингибиторы МАО лучшими препаратами, неизвестно. Проведение ЭСТ у детей в настоящее время не рекомендуется.

Биполярные больные, как выявилось при ретроспективном ис­следовании, оказались в меньшинстве (30%) среди заболевших в подростковом возрасте или раньше. Хотя литий очень плохо ис­следован, показано, что больным, отвечающим критериям DSM-III-R для этого заболевания и не реагирующим на более консерва­тивное лечение, он рекомендуется. Рекомендуются такие дозы ли­тия, чтобы достичь уровня артериального давления 0,6—1,2 Ед/л литр, а для получения этого уровня обычно требуются те же дозы, что и для взрослых больных. Побочные эффекты и осложнения те же, что и у взрослых.

Нарушения поведения

Об органической терапии нарушений поведения известно ма­ло. Имеется значительное перекрытие (наложение) проявлений, относящихся к нарушению поведения и расстройству в виде ги­перактивности с дефицитом внимания, если рассмотреть неясности многих исследований, в которых говорится о положительной ре­акции на лечение. Роль органической терапии в лечении чистых нарушений поведения еще не определена. Недавние исследования с литием и галоперидолом у госпитализированных детей с нару­шением поведения показали хороший эффект.

Ранее применяемые противосудорожные препараты неэффек­тивны, даже в случае наличия расстройств в виде припадков. Имеются данные, что хороший эффект оказывают карбамазепин и пропранолол, но нужны дальнейшие исследования для более полного представления о них. Стимуляторы могут быть эффек­тивны в случаях агрессии у больных с гиперактивностью и дефи­цитом внимания, но неэффективны при тяжелых нарушениях на­строения, и у этих больных могут быть осложнения или привыка­ние. Антипсихотики снижают тяжесть агрессии, но их примене­ние ограничено седативным эффектом и, возможно, уменьшением когнитивных нарушений.

432

Энурез

Трициклические антидепрессанты, в частности имипрамин, снижают проявление энуреза, но не вызывают полного излечения. Они показаны в комплексной терапии в некоторых ситуациях у де­тей старше 6 лет. Сначала дается доза 25 мг/сут внутрь за 1 ч до сна. Затем доза может быть увеличена до 50 мг у детей до 12 лет и до 75 мг у детей старше 12 лет, но она не должна превышать 2 мг/кг/сут. Механизм действия облегчения нарушений не изве­стен. Известно только, что антипсихолинергический эффект нере­левантен снижению энуреза, как и другие периферические дей­ствующие антихолинергические вещества. К концу недели при адекватной дозе у 60% детей или более наступает улучшение, но этот эффект может быть непродолжительным или же у половины больных вырабатывается толерантность.

Задержка умственного развития

Недавно сделанные обзоры показывают, что приблизительно половина госпитализированных лиц с задержкой умственного развития получают антипсихотические препараты, что скорее все­го означает слишком расширенное применение. Умственная ре­тардация сама по себе не является показанием для психотропных препаратов, хотя у некоторых лиц при таких проявлениях, как ги­перактивность или стереотипия, появляется облегчение от приема антипсихотических препаратов или стимуляторов. Низкие дозы галоперидола оказываются самыми эффективными при наличии небольших когнитивных нарушений.

Тиоридазин и галоперидол могут оказаться эффективными для снижения нежелаемых проявлений в поведении, таких как само­стимуляция, агрессия и двигательная активность. Однако, кроме риска отдаленной дискинезии, имеется другой риск: антипсихоти-ки могут нарушать эффективность поведенческого обучения и другие реабилитационные усилия, такие, как работоспособность в мастерской, если у больного наблюдаются побочные эффекты, вызывающие сонливость.

Расстройство в виде тревожности в детском и подростковом возрасте

Для лечения детей школьного возраста с фобиями эффективен имипрамин в качестве дополнения к комплексу, а также для лече­ния тревоги, связанной с разлукой. И еще нет достаточно данных, чтобы судить об эффективности хлордиазепоксида и амфетамина в клинической практике. Анксиолитики обычно при этих рас­стройствах назначаются чересчур широко.

433

Ночные кошмары

Расстройство сна проявляется в повторных приступах внезап­ного пробуждения с сильной тревогой и выраженными вегетатив­ными проявлениями. Они возникают во время IV стадии сна. Ре­бенок, который выглядит спутанным и дезориентированным, обычно не реагирует на попытки утешить его во время этих при­ступов. Диазепам в дозах 2—5 мг снижает пропорцию стадии IV сна и оказывает положительное действие.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается редко у детей. Оно характеризуется навязчивыми мыслями и компуль-сивными действиями, которые могут сильно влиять на трудоспо­собность. Хломипрамин, которого в настоящее время в США нет, оказывает облегчающее действие на обсессивно-компульсивные нарушения, независимо от того, имеется или нет сопутствующая депрессия.

Специфические расстройства развития

Ни один из фармакологических препаратов не вызывает кли­нического улучшения ни одного из специфических расстройств развития. Однако у многих детей с психическими расстройствами отмечается также нарушение способности к обучению, а у тех, у которых имеются нарушения способности к обучению, наблю­даются также и расстройства поведения. Это, так же как и важность школы и обучения в жизни ребенка, детей, поднимает вопрос о когнитивном эффекте психотропных препаратов. В табл. 30 приводятся данные о влиянии этих лекарств на когнитивные те­сты, характеризующие способность к обучению.

У детей с нарушением способности к обучению, но без других психических нарушений, выявлен хороший эффект применения метилфенидата, который улучшает способность выполнять зада­ние по ряду стандартных когнитивных, психолингвистических те­стов и тестов на память и внимание, но не влияет на уровень ака­демической успеваемости или обучаемости. При лечении психо­тропными препаратами, особенно антипсихотическими вещества­ми, у умственно отсталых могут возникать когнитивные наруше­ния, осложнения, которые бывают более серьезными, чем эффек­тивность лечения этими веществами.

Расстройства, связанные с едой

Расстройства, связанные с едой, характеризуются компульсив-ными эпизодами прожорливости или анорексии. В настоящее время имеются данные о том, что в этих случаях может быть хо­роший эффект от антидепрессантов.

434

Таблица 30. Эффект психотропных препаратов по когнитивным тестам на функции обучения*

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Антидепрессанты

Побочные эффекты действия антидепрессантов у детей обычно сходны с теми, которые имеют место у взрослых; причиной их являются антихолинергические свойства имипрамина. Они вклю­чают сухость во рту, запор, пальпитации, тахикардию, нарушения аккомодации и потливость. Наиболее серьезными побочными эффектами являются сердечно-сосудистые, хотя у детей наиболее часто наступает диастолическая гипертензия, а постуральный ги­потензивный эффект наступает реже, чем у взрослых. Изменения на ЭКГ у детей наиболее часто бывают при использовании высо­ких доз. Замедление проводимости сердца (интервал Р(?) 0,20 с или интервал QRS} 0,12) требует снижения дозы. Максималь­ная доза определяется 5 мг/кг/ в день. При передозировке препа­рат может быть очень токсичным, и у маленьких детей получение 200—400 мг может оказаться смертельным. Когда доза снижается слишком быстро, может быть симптом отнятия; его проявле­ния—желудочно-кишечные: колики, тошнота, рвота, а иногда и апатия и, вялость. Лечение состоит в медленном снижении дозы.

Антипсихотики

Наиболее изученными антипсихотиками, используемыми в пе­диатрии, являются аминазин, тиоридазин и галоперидол. Во взрослой психиатрии широко распространено мнение, что анти­психотические вещества высокой и низкой потенциальной эффек­тивности различаются по своим побочным действиям. Производ­ные фенотиазина (аминазин и тиоридазин) имеют наиболее выра-

435

женный седативный и атропинный эффекты, тогда как антипсихо­тические препараты с очень высоким потенциалом действия обыч­но связывают с экстрапирамидными реакциями, такими, как пар­кинсонизм, акатизия и острая дистония. У детей это может оказа­ться не так, в связи с чем надо соблюдать особую осторожность. Особенно это относится к случаям, где сравниваются низкие дозы препаратов одинаковой эффективности, и в этих случаях различий может не обнаруживаться.

Даже если частота этих побочных эффектов отличается, они всегда обусловливаются антипсихотическими препаратами. На­личие у детей нарушения когнитивной функции, или, что еще бо­лее важно, поздней дискинезии, призывает к осторожности с эти­ми препаратами. Поздняя дискинезия, характеризующаяся устой­чивой патологией произвольных движений языка, лица, рта или челюсти, а также иногда конечностей, очень опасна при назначе­нии антипсихотических препаратов детям всех возрастных групп. Эффективного лечения не существует. Отмечаются случаи позд­ней дискинезии у больных, принимающих менее 375—400 мг экви­валентов аминазина. Неустойчивые хореиформные подергивания конечностей и туловища, с другой стороны, очень часто наблю­даются при быстрой отмене антипсихотиков у детей, и это все на­до учитывать, чтобы отличить их от поздней дискинезии.

Рекомендуется, чтобы всегда, если только это возможно, де­тям, находящимся на терапии антипсихотиками, делались пере­рывы в лечении для оценки их состояния и профилактики разви­тия поздней дискинезии.

Стимуляторы

Имеются сообщения о проблемах, возникающих у умственно отсталых детей, принимающих стимуляторы, хотя фактов, дока­зывающих это, нет. В настоящее время распространено мнение, что нарушения, наблюдающиеся у детей, временные, и в результа­те приема стимуляторов они в конце концов приобретают норма­льный статус.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДРУГИХ ВИДОВ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Имеется немного данных,свидетельствующих, что диета ока­зывается полезной для лечения психических нарушений у детей, но было бы преждевременно не обратить на это внимание. Исследо­вания голода и/или белковой недостаточности в питании подчер­кивают важность нормального питания дгч роста и развития и указывают на то, что неправильное питание оказывает серье­зные последствия на поведение. Такие концепции, как самовыбор диеты, как отражение различий в метаболизме и олигоантиген-ных диет, в настоящее время изучаются.

436

Таблица 31. Репрезентативные психотропные препараты. и дозировка

Психотропные препараты	Показания	Доза мг	/сут мг/кг
Стимуляторы Декстроамфетамин * (Декседрин)	Расстройство в виде ги­перактивности с дефици­том внимания	2,5-40
метилфенидат * * (Риталин)		10—60	0,3—1,0
пемолин магнезии * (Цилерт)		37,5—112,5
Нейролептики Фенотиазины хлорпромазин (Торацин)	Шизофрения, расстройст­ва поведения агрессивно­го типа, расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания (резистентные к стиму­ляторам формы)	10—200 (800^+)	2,0 максимум
тиоридазин (Мелла­рил)	(То же, что и выше)	10—200 (800^+)
трифлуоперазин (Стелазин)	Шизофрения, расстройст­во в виде аутизма	1—20 (40^+)
Бутирофеноны гало­перидол (Галдол)	Шизофрения, аутизм, син­дром Туре, хроническое двигательное и речевое расстройство в виде ти­ков, расстройство поведе­ния, агрессивный тип, рас­стройство в виде гиперак­тивности с дефицитом внимания (резистентные к стимуляторам формы), умственная ретардация с тяжелой агрессией про­тив себя и других	0,5—16	0,02—0,20
Тиоксантены тиотик­сен (Наван)	Шизофрения	5-42	0,3
Дигидроиндолы мо­линдон (Мобан)	Шизофрения, аутизм, рас­стройство поведения аг­рессивного типа	1—40 (200^+)
Дибензоксазепины лосапин	Шизофрения	20—100
Дифенилбутилпипе­ридины пимозид	Синдром Туре	1-4
Антидепрессанты Трициклические имипрамин	Функциональный энурез, расстройство в виде гипер­активности с дефицитом внимания, депрессивные расстройства, школьные фобии	25—50 (75^+)	1,0—2,0
амитриптилин	Депрессивные расстрой­ства	45—110	5,0 максимум
нортриптилин	Депрессивные расстрой­ства	20—50	1,5

437

Продолжение

Психотропные препараты	Показания	Доза/сут
		мг	мг/кг
Другие Литий	Биполярные расстройства	500—2000 (и/или уро­вень в крови 0,4—1,2)
	Расстройство поведения агрессивного типа, ум­ственная ретардация с тя­желой агрессией против себя и других
Бензодиазепины хлордиазепоксид диазепам			2—10 (20^+)

* 3 года и старше. ** 6 лет и старше. ⁺ Максимальная доза для детей и подростков.

Электросудорожная терапия применялась в прошлом у детей и подростков, но не очень широко, и приносила очень мало поль­зы, если вообще приносила. Большинство данных получено у де­тей с психотическими расстройствами, а не с расстройствами на­строения. Документально не показано в исследованиях с хоро­шим контролем, имеются ли показания для ЭСТ в этом возрасте. Никаких побочных эффектов или осложнений, которые можно было бы объяснить детским возрастом, не описано.

Убедительных показаний для психохирургии в детской психиа­трии нет.

Табл. 31 иллюстрирует известные психоактивные препараты с показаниями к их применению и дозами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Campbell M. Drug treatment of infantile autism. The past decade.— In: The Third Ge­neration of Progress/Ed. H. Y. Meltzer, p. 1225. Raven Press, New York, 1987.

Campbell M., Perry R., Green W.H. The use of lithium in children and adolescents. Psychomatics, 1984, 25, 95.

Campbell M., Small A. M., Green W. H. et al. Behavioral efficacy of haloperidol and lit­hium carbonate: A comparison in hospitalized aggressive children with conduct di­sorder.—Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, 650.

Gittelman-Klein R. Pharmacotherapy of childhood hyperactivity: An update.— In: The Third Generation of Progress/Ed. H. Y. Meltzer. Raven Press, New York, 1987.

Gittelman R., Koplewicz H. Pharmacotherapy of childhood anxiety.— In: Anxiety Di­sorders of Childhood/Ed. R. Gittleman, p. 188. Guilford Press, New York, 1986.

Gualtieri С. Т., Quade D., Hicks R.E. et al. Tardive dyskinesia and other clinical co­nsequences of neuroleptic treatment in children and adolescents.— Am. J. Psychia­try, 1984, 141, 20.

Klein D.F., Gittelman R., Quitkin F., Rifkin A. Diagnosis and Drug Treatment of Psyc­hiatric Disorders: Adults and Children, ed. 2. Williams and Wilkins, Baltimore, 1980.

438

Psychopharmacology Bulletin. Special Feature Rating scales and assessment instruments for use in pediatric psychopharmacology research, 1985, 21, 765.

Ryan N. D., Puig-Antich /., Cooper T. et al. Impramine in adolescent major depression: Plasma level and clinical response.— Acta Psychiatr. Scand., 1986, 73, 275.

Werry J. S., editor Pediatric Psychopharmacology: The Use of Behavior Modifying Drugs in Children, Brunner/Mazel, New York, 1978.