23.5. Поведенческая медицина и биоподкрепление

ВВЕДЕНИЕ

Поведенческая медицина применяет принципы поведенческой терапии для предотвращения, диагностики, лечения и реабилита­ция при наличии болезненных проявлений. Она обычно больше применима к нарушениям психической сферы, чем физической, и используется в таких областях, как предотвращение стресса и его редуцирование, контроль над взрослыми больными и над

90

осложнениями заболевания, борьба с болью и психические нару­шения, вызванные соматическими заболеваниями. Поведенческая медицина помогает также предотвратить заболевание, редуцируя факторы риска и модифицируя стиль жизни. Например, многие из факторов риска при заболевании коронарной артерии содержат компоненты, которые могут влиять на поведение. Такие факторы включают гиперхолестеринемию, которая может быть редуциро­вана диетой с низким содержанием жиров; гипертензию, которая может быть снижена диетой с низким содержанием соли и физку­льтурными упражнениями, и ожирение, которое также может кор­ригироваться диетой и физкультурой. Хотя эти состояния можно лечить лекарственными препаратами, предпочтительнее, чтобы коррекция была проведена за счет поведенческих факторов, кото­рые вносят вклад в эти факторы риска.

Основные разделы в области поведенческой медицины — так называемые расстройства самоконтроля, например, ожирение, курение сигарет, а также употребление психоактивных веществ, включая алкоголизм. Попытки клиницистов помочь больному лучше контролировать свое саморазрушающее поведение с помо­щью этих методов, помогающих больному лучше осознать пове­денческие паттерны и факторы, которые усиливают эти паттерны, способствуют развитию новых паттернов, в свою очередь способствующих укреплению здоровья.

Термин «поведенческая медицина» был предложен Bick в 1973 г. в книге: «Biofeedback Behavioral Medicine». С тех пор эта область получила более широкое развитие, хотя подкрепление по-преж­нему играет важную роль. Подкрепление—фундаментальный феномен для биологической адаптации, при этом важно подкреп­ление не только от окружающей обстановки, но и от самого тела. Таким способом поддерживается гомеостаз, а нейрогуморальное поведение регулируется через петли подкрепления или системы сервомеханизма. Биоподкрепление является особым типом подкреп­ления, которое связано с информацией, поступающей к субъекту извне относительно нормальных подпороговых биологических или физиологических процессов.

Кроме биоподкрепления, обучение релаксации, поведенческая терапия и гипноз представляют собой важные лечебные модаль­ности в поведенческой медицине, как будет изложено в разделах 23.6 и 23.7.

ТЕОРИЯ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Neal Miller продемонстрировал лечебный потенциал биопод­крепления, показав, что вегетативная нервная система (ВНС) в норме может быть оперантно обусловлена с использованием подходящего подкрепления. С помощью инструментов больному

91

дается информация о состоянии определенных непроизвольных биологических функций, таких, как температура кожи и электри­ческая проводимость, напряжение мышц, давление крови, частота сердечных сокращений и волновая активность мозга. Больного затем учат регулировать одно или несколько из этих биологиче­ских состояний, что влияет на имеющиеся у него нарушения. На­пример, способность повышать температуру своих рук может быть использована для снижения частоты мигрени, приступов сердцебиения или стенокардии. Предположительный механизм — снижение симпатической активации и произвольная саморегуля­ция сужения сосудов гладкой мускулатуры артерий у предраспо­ложенных субъектов.

МЕТОДЫ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Тип инструментов, которые используются при биоподкрепле­нии, зависит от больного и специфики нарушений. Наиболее эффективными инструментами являются электромиограф (ЭМГ), который измеряет электрические потенциалы от мышечных воло­кон; электроэнцефалограф (ЭЭГ), который измеряет альфа-волны, появляющиеся в состоянии релаксации; счетчик кожно-гальванической реакции (КГР), который указывает на понижен­ную проводимость кожи в состоянии релаксации, и термистер, ко­торый измеряет температуру кожи, снижающуюся во время напря­жения из-за периферического сужения сосудов. Больной подсоеди­няется к одному из измерительных приборов, который измеряет физиологическую функцию и транслирует импульсы в слуховой или зрительный сигнал, который больной использует как счет­чик своих реакций. Например, при лечении бруксизма ЭМГ под­соединяется к жевательной мышце, ЭМГ излучает высокий тон, когда мышца сокращается, и низкий, когда она в покое. Больной может обучиться разрушать тон, чтобы получить указание на ре­лаксацию. Он получает подкрепление на жевательную мышцу; тон подкрепляет обучение; состояние улучшается, и все эти со­бытия синергически взаимодействуют.

ПРИМЕНЕНИЕ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Нервно-мышечная релаксация

Механические приспособления для измерения ЭМГ или мышечной активно­сти увеличивают эффективность традиционных методов терапии, как указывает документация при относительно длительном течении периферических поврежде­ний нервно-мышечных соединений, спастической кривошеи, отдельных случаев поздней дискинезии, церебрального паралича и гемиплегии нижнего двигательно­го нерва.

92

Недержание кала и энурез

Для того чтобы люди, страдающие недержанием кала, могли восстановить нормальную деятельность кишечника при относительно небольшом числе сеансов биоподкрепления, в определенное время производится измерение внутренних и внешних сфинктеров анального отверстия с помощью трехполостных ректальных катетеров, что и обеспечивает биоподкрепление. Фактически, предшественником биоподкрепления еще в 1938 г. был гудок, действовавший при самом начале моче­испускания на спящих детей с энурезом (подушка и звонок).

Синдром Рейно

При тревоге у людей часто холодеют руки и ноги, а также появляется синд­ром Рейно, обусловленный спазмом сосудов гладких мышц артерий. Ряд исследо­вателей сообщают, что тепловое подкрепление от руки—недорогая и безопасная процедура по сравнению с хирургической симпатэктомией, является эффектив­ным приблизительно в 70% случаев синдрома Рейно.

Мигрень

Наиболее часто применяемой стратегией биоподкрепления при классической или общей сосудистой головной боли является тепловое биоподкрепление от паль­ца, сопровождающееся аутогенными фразами самовнушения, стимулирующего потепление рук и охлаждение головы. Полагают, что этот механизм помогает пре­дотвратить чрезмерное сужение мозговых артерий, часто сопровождающееся ише-мическим продромальным симптомом, таким как мерцательная скотома, за ко­торой следует «застой» артерий и растяжение болевых рецепторов сосудистой стенки.

Головная боль напряжения

Головные боли, обусловленные напряжением мышц, наиболее часто лечат с помощью метода, при котором через два достаточно больших электрода, распо­ложенных на лбу, дают информацию относительно уровня мышечного напряже­ния. Эта локализация фронтального электрода чувствительна к ЭМГ-активности относительно лобных и затылочных мышц, которую больной обучается рассла­блять.

Сердечная аритмия

Специфическое биоподкрепление электрокардиограммы позволяет больным снизить частоту преждевременных сокращений желудочков.

Идиопатическая гипертензия и ортостатическая гипотензия

Целый ряд специфических (прямых) и неспецифических биоподкрепляющих процедур, включая подкрепление артериального давления, кожно-гальваническую реакцию и тепловое подкрепление нога—рука в сочетании с релаксирующими про­цедурами используется для того, чтобы обучить больных понижать или повышать уровень их артериального давления. Некоторые из приведенных ниже данных ука­зывают, что эти изменения могут удерживаться в течение по меньшей мере 2 лет и часто позволяют снизить или отменить антигипертензивную терапию.

93

Боль, возникающая в миофасциальном и челюстно-жевательном соединениях

Повышенный уровень ЭМГ-активности мощных мышц, связанный с билате­ральными височно-челюстными суставами, можно снизить, используя биоподкре­пление у больных с диагнозом «сильное сжатие челюстей» или скрежетание зубами.

Эпилепсия в форме больших припадков

Целый ряд процедур электроэнцефалографического подкрепления использо­вался экспериментально для профилактического подавления пароксизмальной ак­тивности у больных, не поддающихся антиконвульсивной терапии. Процедура по­зволяет больным усиливать сенсомоторную волновую активность мозга или нор­мализовать мозговую активность, что подсчитано по спектру мощности в реаль­ном времени.

Гиперактивность

Процедуры биоподкрепления используются на детях с расстройством в виде гиперактивности и дефицита внимания, чтобы обучить их снижать свою двигате­льную деятельность. Биоподкрепление этого типа все еще находится в стадии эксперимента.

Астма

Имеются данные о том, что биоподкрепление как фронтальной ЭМГ, так и сопротивлением прохождению воздуха вызывает облегчение панической реак­ции, связанной с астмой, и улучшение поступления воздуха.

Как видно из приведенных выше данных, для лечения различных состояний используется целый ряд модальностей биоподкрепления. Множество менее специ­фических видов клинического применения, таких как лечение бессонницы, дисме-нореи и проблем речи, улучшение способности к физическим упражнениям, лече­ние волевых расстройств, влияние на состояние нарушенного сознания, управле­ние стрессом и использование биоподкрепления как дополнительного метода при психотерапии для лечения тревоги, связанной с соматическими расстройствами, используют модель, в которой ЭМГ-биоподкрепление фронтальных мышц соче­тается с тепловым биоподкреплением вместе с вербальными инструкциями, на­правленными на расслабление мышц.

Обучение расслаблению

Релаксация вызывает физиологические эффекты, которые противоположны таковым при тревоге (т. е. медленная скорость сердечных сокращений, усиленный периферический кровоток, нейромышечная стабильность). Разработан целый ряд методов релаксации, хотя некоторые, такие как йога и Цен, известны веками. Якобсон создал метод, в котором различные части тела попеременно напрягаются и расслабляются. Другим методом является гипноз (см. раздел 30.7). Аутогенные методы включают фразы, которые субъект повторяет, внушающие чувство мы­шечной или умственной релаксации. Личности типа А, как описано Feidman и Ro-seman, являются трудно поддающимися, амбициозными, всегда занятыми людь­ми, которые склонны к заболеванию коронарных артерий. Такие люди выигры­вают от аутогенной тренировки, которая обучает их расслабляться.

Умственное воображение является другим методом релаксации, в котором больной инструктируется воображать самого себя или саму себя в месте, связан-

94

ном с приятными релаксирующими воспоминаниями. Это воображение позволяет больному вновь ощутить пережитое состояние, или как это назвал Benson, релак-сирующую реакцию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Basmajian J. V., editor Biofeedback: Principles and Practice for Clinicians. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983.

Butler F. Biofeedback: A Survey of the Literature. Plenum, New York, 1978.

Gaarder K. R., Montgomery S. Clinical Biofeedback; A Procedural Manual for Behavio­ral Medicine. Williams and Wilkins, Baltimore, 1981.

Olton D. S.. Noonberg A. R. Biofeedback: Clinical Applications in Behavioral Medicine. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1980.

Orne M. Т., editor Task Force Report no. 19: Biofeedback. American Psychiatric Asso­ciation, Washington, DC, 1980.

Peper E., Ancoli S., Quinn M., editors Mind/Body Integration: Essential Readings in Biofeedback. Plenum, New York, 1979.

Pomerleau O.F., Brady J.P., editors Behavioral Medicine: Theory and Practice. Wil­liams and Wilkins, Baltimore, 1979.

Runck B. Biofeedback —■ Issues and Treatment Assessment. National Institute of Mental Health (DDHS Pub. no. ADM 80-1032), Rockville, MD, 1980.

Stroebel C.F., editor Biofeedback and behavioral medicine and biofeedback in clinical practice. Psychiatr. Ann., 1981, 11.