36.2. Расстройство отождествления

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

DSM-III-R определяет критерии расстройства отождествления как тяжелое субъективное потрясение по поводу неспособности интегрировать различные аспекты своего собственного «я». Рас­стройство проявляется в неопределенности своего отношения к разнообразию факторов, связанных с идентификацией, включая долгосрочные цели, выбор карьеры, паттерны дружбы и благоже­лательность. Эти расстройства продолжаются по меньшей мере 3 мес. Диагноз не относится к случаям симптоматических реакций в виде расстройства настроений или психотическим расстрой­ствам. Ниже приведены диагностические критерии для расстрой­ства идентификации:

A. Тяжелое субъективное потрясение по поводу неопределен­ности, касающейся разнообразных факторов, связанных с ото­ждествлением, включая три или более из следующих:

2. долгосрочные цели;

3. выбор карьеры;

4. паттерны дружбы;

5. сексуальная ориентация и поведение;

6. религиозное отождествление;

7. моральные ценностные системы;

8. групповые взаиморасположения.

Б. Нарушения в социальной или профессиональной (включая успеваемость) деятельности, как результат симптомов А.

B. Продолжительность расстройства не менее 3 мес.

377

Г. Появление не только в период расстройства настроения или психотического расстройства, такого как шизофрения.

Д. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, что­бы были основания поставить диагноз «пограничное расстройство личности».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Относительно предрасполагающих факторов, семейных осо­бенностей, преобладающего пола и частоты распространения на­дежных данных нет. Однако расстройство отождествления являет­ся более частым нарушением в современном обществе, чем бы­ло раньше. Причиной этого может быть то, что теперь благодаря средствам массовой информации и образованию имеются боль­шие возможности для развития большей моральности, прогрес­сивного поведения и жизненного стиля, а также благодаря возрос­шим конфликтам между ценностями, признаваемыми сверстника­ми подростками, и ценностями, признаваемыми обществом.

ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается, что причина расстройства отождествления психологическая. Подростки не в состоянии эффективно исполь­зовать интрапсихические и социальные моратории, выдвигаемые обществом, и не могут достигнуть эго-идентификации в том смы­сле, как его понимает Эриксон. В результате нормальной ин-трапсихической трансформации, необходимой для развития эго, появляются устойчивые регрессивные явления, и если они не облегчаются адекватно возросшими реакциями, появляется «рас­плывчатость» отождествления.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Начало расстройства отождествления наиболее часто бывает в позднем подростковом возрасте, когда субъект отдаляется от ядра семьи и пытается установить независимость и собственную ценностную систему. Начало обычно проявляется в постепенном нарастании тревоги, депрессии, регрессивных феноменов, таких, как потеря интереса к друзьям, школе или деятельности, раздра­жительность, нарушения сна и изменение привычек в отношении еды.

Существенная особенность этого заболевания та, которая вра­щается вокруг вопроса «Кто я?» Согласно DSM-III-R, имеется тяжелое субъективное потрясение, связанное с неспособностью интегрировать аспекты своего «я» в относительное последовате­льное и приемлемое самоощущение. В частности, отмечаются пу­таница и амбивалентность относительно долгосрочных целей, се-

378

ксуальности, выбора карьеры, религиозных вопросов, морально­сти, паттернов дружбы и благожелательности к ряду близких лю­дей. Эти конфликты переживаются как непримиримые аспекты своего «Я», которые подросток не в состоянии интегрировать в связанную тождественность. Если нарушения не распознаются и не разрешаются, может наступить развернутый кризис отожде­ствления. Как описывает Erikson, подростка одолевают тяжелые сомнения и неспособность принять решение (абулия), чувство изо­ляции и внутренней пустоты, нарастающая неспособность обща­ться с другими людьми, нарушения сексуальной функции, времен­ной перспективы с чувством срочной необходимости что-то пред­принять и принятием негативного отождествления.

Сопутствующие этому заболеванию особенности включают выраженное расхождение между самовосприятием подростка и точкой зрения других на подростка; умеренная тревога и депрес­сия, обычно связанные с внутренней поглощенностью, а не с внешними факторами, а также сомнения в себе и неуверенность в будущем, сопровождающиеся либо трудностями в выборе, ли­бо импульсивными попытками установить независимое тожде­ство.

Течение обычно относительно короткое, когда по мере прео­доления отставания в развитии появляются способность к под­держиванию, одобрению и обеспечению психосоциального мора­тория. Большая длительность подросткового периода с обшир­ным расстройством отождествления может приводить к хрониче­скому состоянию расплывчатости отождествления, которая обыч­но указывает на наличие этого заболевания на ранних стадиях и на наличие пограничной патологии личности, расстройства на­строения или шизофрении. Расстройство обычно проходит к воз­расту 25 лет. Если оно сохраняется, субъект иногда не способен добиться успехов в работе и устойчивой привязанности в семье.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Расстройство отождествления не следует диагностировать, если нарушения отождествления являются вторичными по отно­шению к другому психическому расстройству (например, погра­ничному расстройству личности, шизофрении или расстройству настроения). Иногда то, что вначале кажется расстройством ото­ждествления, может оказаться продромальным проявлением других расстройств.

Предполагается, что сильные, но нормальные конфликты, та­кие как связанные с повзрослением, смятением подросткового кризиса или кризиса середины жизни, могут вызывать путаницу, но они обычно не связаны со значительными нарушениями в шко­льной, профессиональной или социальной деятельности или с тяжелыми субъективными потрясениями. Имеются, однако, об-

379

ширные данные о том, что фаза смятения у подростков не просто нормальная фаза, которая с возрастом проходит, а указание на наличие истинной психопатологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Предпочтительным видом терапии является индивидуальная психотерапия, направленная на стимуляцию развития и роста. Подростки, особенно на регрессивной стадии расстройства ото­ждествления, одинаково реагируют при пограничных расстрой­ствах личности и обнаруживают хороший эффект на применение методов, в которых разрешается развитие переноса в контексте контролируемой регрессии без удовлетворения или инфантилиза-ции больного. Узнавая чувства и желания больного, врач вдох­новляет его далее исследовать свои желания и ощущения деприва-ции и постараться понять с его помощью, что же случилось с бо­льным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bios P. On Adolescence. Free Press, Glen Cove, NY, 1962.

Egan J. Etiology and treatment of borderline personality disorder in adolescents. Hosp. and Comm. Psychiatry, 1986, 37, 6, 613.

Erikson E. H. The problems of ego identity.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1956, 4, 428.

Goldberg A. On the prognosis and treatment of narcissism.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1974, 22, 243.

Grinker R.R., Holzman P.S. Schizophrenic pathology in young adults.— Arch. Gen. Psychiatry, 1973, 28, 168.

Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little, Brown, Boston, 1967.

Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in prepuberty.— J. Am. Acad. of Child. Psych., 1982, 21, 118.

Robson K. S. The Borderline Child. Approaches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. McGraw-Hill, New York, 1983.

SoloffP. #., George A., Nathan R. S., Schultz P. M. Progress in pharmacotherapy of bor­derline disorders.— Arch. Gen. Psychiatry, 1986, 43, 7, 691.

Stone M.H. The Borderline Syndromes. McGraw-Hill, New York, 1980.