Глава 36

ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА,

НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ

В МЛАДЕНЧЕСТВЕ, ДЕТСТВЕ

И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

36.1. Элективный мутизм

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Элективный мутизм характеризуется устойчивым отказом го­ворить в одной или более социальных ситуациях, включая школу, несмотря на способность понимать разговорную речь и разгова­ривать. Диагностические критерии для элективного мутизма сле­дующие.

А. Устойчивый отказ говорить в одной или более основных социальных ситуациях (считая школу).

Б. Способность понимать разговорную речь и говорить.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Элективный мутизм встречается редко, менее чем у 1% боль­ных, посещающих детскую службу психического здоровья. Хотя большинство детей, страдающих психическими расстройства­ми,— мальчики, элективный мутизм одинаково часто или даже чаще встречается у девочек.

У многих детей отмечается задержка начала речи. У детей с элективным мутизмом чаще, чем у населения в целом и чем у де­тей с другими расстройствами речи, встречается энурез и энко-през. Компульсивные черты, негативизм, колебания настроения и поведения с противоречием и агрессией, особенно дома, также часто отмечаются у этих детей. Вне дома они часто исключитель­но стеснительные и молчаливые.

Этиология

Элективный мутизм представляет собой психологически обу­словленный отказ разговаривать. Чрезмерная опека со стороны матери может быть предрасполагающим фактором. Дети с элек­тивным мутизмом обычно свободно говорят дома; у них отсут­ствуют значительные биологические нарушения. Некоторые дети предрасположены к развитию элективного мутизма после эмо­циональной или физической травмы, перенесенных в раннем воз­расте, и некоторые врачи относят это проявление к травматиче­скому мутизму, а не к элективному мутизму.

375

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Наиболее часто такие дети разговаривают почти исключите­льно со своей семьей дома, но нигде больше, особенно в школе. Отсюда у них часто наблюдается плохая успеваемость и даже полная неуспеваемость. У них иногда не налаживаются социаль­ные контакты, и тот факт, что сверстники их дразнят, делают из них «козлов отпущения», еще больше способствует их отказу по­сещать школу.

Некоторые дети с элективным мутизмом общаются с помо­щью жестов, например, кивают или качают головой или произно­сят «хм-хм» или «нет». Большинство случаев длится только неде­ли или месяцы, но иногда годы. В одной работе, где проводилось длительное наблюдение, показано, что около половины детей выздоравливают в возрасте 5—10 лет. Дети, которые не выздорав­ливают к 10 годам, относятся к хроникам, и прогноз у них хуже.

У некоторых детей развиваются негативистические и садисти­ческие отношения со взрослыми, и они используют свою немоту, чтобы наказать взрослых. Это поведение нормализуется с улуч­шением речи в ситуациях, в которых ребенок ранее был нем.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Очень стеснительный ребенок выражает немоту в новых, про­воцирующих тревогу ситуациях. У этих детей часто в анамнезе на­блюдались эпизоды, когда ребенок не разговаривал в присут­ствии незнакомых людей и жался к матери. Большинство детей, не разговаривающих при поступлении в школу, выздоравливает спонтанно, и у них постепенно проходит смущение.

Элективный мутизм следует также дифференцировать от пре­ходящей немоты к новой, провоцирующей тревогу, ситуации. При этом расстройстве, однако, нарушения более широко распростра­нены, и имеется не одна ситуация, в которой ребенок ведет себя нормально, может наблюдаться неспособность говорить, а не от­каз разговаривать. При мутизме, вторичном по отношению к истерии, мутизм также является более первазивным.

Дети, попадающие в окружение, в котором говорят на другом языке, могут отказываться перейти на этот новый язык. Электив­ный мутизм следует диагностировать только, когда дети отказы­ваются говорить на своем родном языке и когда они вполне уже овладели новым языком.

ЛЕЧЕНИЕ

С различным успехом применяются психотерапия, советы, по­веденческая терапия и семейная терапия. Наибольший шанс на успех имеет мультимодальный подход с использованием индиви­дуальной, поведенческой и семейной терапии.

376

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Brown J. В., Lloyd H. A controlled study of children not speaking in school.—J. Assoc. Workers Maladjusted Children, 1975, p. 49.

Cantwell P. D., Baker L. Speech and language: Development and Disorders.— In: Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 531. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Fundudis Т., Kolvin I., Gar side R. Speech Retarded and Deaf Children: Their Psychologi­cal Development. Academic Press, London, 1979.

Hasselman S. Elective mutism in children 1877-1981. A literary summary.— Acta Pae-dopsychiatry, 1983, 49, 297.

Hayden T.L. Classification of elective mutism.—J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1980, 19, 18.

Kolvin I., Fundudis T. Elective mute children: Psychological development and back­ground factors.—J. Child. Psychol. Psychiatry, 1981, 22, 219.

Laybourne P. C. Elective mutism.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry, vol. 2/Ed. J.D. Noshpitz, p. 464. Basic Books, New York, 1979.

Wilkins R. A comparison ofelective mutism and emotional disorders in children.— Brit. J. Psychiatry, 1985, 146, 198.

Wright H. L. A clinical study of children who refuse to talk in school.— J. Am. Acad. Child. Psychol., 1968, 7, 603.