Ситуационная задача №12 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной П., 50 лет, безработный, поступил в стационар по скорой помощи с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты зелёного цвета, общую слабость, одышку при ходьбе, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе, повышение температуры тела до 380С.

Около 2-х недель находился в состоянии запоя. Заболел 5 дней назад, когда появились указанные жалобы. «Лечился водкой с солью и перцем». Состояние не улучшилось. Родственники вызвали участкового терапевта – была рекомендована госпитализация.

Перенесенные заболевания: хр. алкоголизм, лечился в наркологическом отделении. Работал ранее разнорабочим. Профессиональные вредности отрицает. Курит по 1,5-2 пачки в день около 30 лет. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Живёт с родителями. Не женат. Детей нет. Аллергологический анамнез не отягощён. Туберкулёз у себя и родственников отрицает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,50С. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД в покое 22 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках лёгкого звук ясный лёгочный. При аускультации лёгких: слева дыхание везикулярное, справа над участком притупления перкуторного звука – ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая - по левой срединноключичной линии. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 86 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 20х12х8 см. Селезёнка не увеличена.

Результаты дополнительных методов исследования:

Анализ мокроты: БК и атипические клетки не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции нижней доли правого лёгкого – гомогенное неинтенсивное затемнение. Сердечно-сосудистая тень – без патологии.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. ЭОС не отклонена.

ОАК: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 14,8×109/л; палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 20 мм/час.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати