Ситуационная задача №27 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной В., 54 года, поступил в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, тошноту, периодическую рвоту, головную боль, боли и небольшую припухлость в коленных суставах, голеностопных суставах и мелких суставах стоп, существенно ограничивающих движение, отеки стоп, голеней, пастозность лица.

Из анамнеза: в течение 10 лет отмечает боли в суставах, которые начались с поражения первого плюснефалангового сустава слева, затем процесс распространился на голеностопные и коленные суставы. Вовлечение суставов в воспалительный процесс не носило симметричный характер. Со слов больного, регулярно к врачам не обращался, лечился с диагнозом артроз, принимал периодически диклофенак. Ухудшения около 3 недель, когда появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. Кроме того в течение последних 6 лет отмечает повышение АД, принимал эналаприл, конкор. В течение недели артериальная гипертензия носит плохо контролируемый характер.

Объективно при осмотре: общее состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Одышка при минимальной физической нагрузке. Пястно-фаланговые суставы, суставы плюсны, голеностопные, коленные суставы деформированы, немного отечны. Кроме того отмечается небольшая гиперемия и отечность в области лучезапястных суставов. В области ушных раковин, суставов стоп определяются плотные подвижные образования беловато-желтоватого цвета. Частота дыхательных движений 21 в минуту. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс равен частоте сердечных сокращений и составляет 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеки стоп, голеней, пастозность лица. Стул в норме.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ОАК: гемоглобин 80 г/л, эритроциты 3,1×10¹²/л, лейкоциты 7,6×10⁹/л, тромбоциты 190×10⁹/л, СОЭ 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 мМоль/л, общий белок - 60г/л, креатинин - 0,23 мкмоль/л, мочевина - 25ммоль/л, общий холестерин - 6,2мМоль/л, мочевая кислота - 0,58 ммоль/л, LE не обнаружены, ревматоидный фактор отрицательный.

Общий анализ мочи: реакция кислая, плотность - 1004, белок - 0,033г/л, лейкоциты, эритроциты - единичные в поле зрения, цилиндров нет.

УЗИ почек: форма обычная, почки в размерах уменьшены, контур мелкобугристый, чашечно-лоханочная система расширена. В проекции ЧЛС справа и слева определяются гиперэхогенные включения размером до 1 см с УЗИ тенью.

КТ почек без контрастирования: конкрементов не обнаружено.

Таким образом, выявлена почечная недостаточность, протеинурия, повышение уровня мочевой кислоты.

Причинами снижения функции почек у данного больного может быть длительная артериальная гипертензия как самостоятельное заболевание или какое-либо ревматическое заболевание с поражением почек (учитывая длительный анамнез суставного синдрома). Учитывая высокий уровень мочевой кислоты в крови, длительный анамнез неуклонно прогрессирующего суставного синдрома, наличие тофусов можно предположить подагру и развитие подагрической почки.

То, что камни в почках являются рентгенонегативными (определяются при УЗИ исследовании и не определяются при КТ без контрастирования) говорит о том, что, скорее всего это уратные камни.

Рентгенография первого плюснефалангового сустава справа: сужение суставной щели, наличие округлых дефектов в субхондральной кости, мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение мягких околосуставных тканей.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати