Ситуационная задача №45 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Б., 43 лет, учитель физики, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, утомляемость, одышку в покое, повышение температуры тела до 37,80С в течение месяца, кашель с отделением желтовато-зелёной мокроты до 300 мл за сутки с прожилками крови.

Считает себя больным около 5 лет, когда после ОРВИ впервые стало много откашливаться мокроты и появилось кровохарканье, ежегодно лечился по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. В течение последнего месяца пациент обследовался и лечился в противотуберкулёзном диспансере: бронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, исследования мокроты на БК. Туберкулёз был исключён. Для дальнейшего лечения больной переведён в пульмонологическое отделение.

Перенесенные заболевания: ОРВИ и обострение хронического бронхита 2 раза в год. Больной курит по 1,5 пачки сигарет в день на протяжении 20 лет, алкоголь употребляет по праздникам. Семейный анамнез не отягощён. Женат. Детей нет. Аллергологический анамнез у пациента не отягощён. Перенесенный туберкулёз у себя и родственников отрицает.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Астенического телосложения. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 110/60 мм рт.ст. ЧДД - 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии лёгких - притупление перкуторного звука справа. При аускультации: дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено, выслушиваются мелко-пузырчатые влажные хрипы. При перкуссии сердца: правая граница сердца – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см.

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК: лейкоциты 11,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты -12%, моноциты- 6%, СОЭ – 35 мм/ч.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется гомогенное затемнение в нижней доле правого лёгкого. Сердце и аорта без особенностей.

Заключение КТ органов грудной клетки: Бронхоэктазы нижней доли правого лёгкого. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати