Ситуационная задача №14 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной В., 58 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 37,90С, сильный приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокротой серого цвета, одышку при обычной нагрузке.

Больной курит с 25 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит в течение 20 лет, одышка в течение последних 5 лет. В течение последних 2 недель самочувствие ухудшилось, когда после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы. Принимал парацетамол, эуфиллин, таблетки от кашля без эффекта. Обратился в приёмное отделение больницы.

Работает учителем. Материально-бытовые условия хорошие. Семейный анамнез: мать 76 лет страдает гипертонической болезнью, отец умер в возрасте 70 лет от сердечно-легочной недостаточности. Женат. Имеет двух детей. Аллергологический анамнез не отягощён. Отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. в течение 2-х лет, не лечился.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отёков нет. Изменение ногтей в виде часовых стекол. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При аускультации лёгких высушивается жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы, удлинённый выдох. ЧДД - 26 в 1 минуту.

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне нижнего края III ребра, левая - по срединноключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 92 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 150/90 мм рт.ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется.

Результаты дополнительных методов исследования:

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгенография органов грудной клетки: низкое стояние купола диафрагмы, повышенная прозрачность лёгочной ткани, усиление лёгочного рисунка, выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, корни лёгких растянуты, кардиомегалия.

Посев мокроты: роста не обнаружено.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов гиперемирована, отёчна, на её поверхности небольшое количество слизистого секрета, складки сглажены.

ФВД до ингаляции: ЖЁЛ – 78%, ОФВ1/ФЖЁЛ - 60 %, ОФВ1 – 45% от должных величин.

ФВД после ингаляции беротеком: ЖЁЛ – 80%, ОФВ1/ФЖЁЛ - 60 %, ОФВ1 – 49% от должных величин.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия и левого желудочка.

Общий анализ крови: Hb 150 г/л, эритроциты 5,0×1012/л,лейкоциты 11,5× 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 7%, нейтрофилы сегментоядерные 62%, лимфоциты 27%, моноциты 4%, СОЭ 20 мм/час.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати