Ситуационная задача №28 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная М., 23 лет, студентка, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 С, боли в крупных суставах и мышцах, выраженную общую слабость, снижение работоспособности, сонливость.

Из анамнеза известно, что 4-е месяца назад после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы. Лечилась по поводу реактивного артрита. Применение пенициллина, аспирина, вольтарена без выраженной положительной динамики. В течение 2-х последних месяцев самочувствие ухудшилось, появились ощущение слабости и дискомфорта в левой руке во время работы и письма, чувство онемения пальцев руки, снижение остроты зрения на левый глаз, диплопия, головные боли, головокружение, эпизоды кратковременных обмороков. Больная отмечает повышение артериального давления до максимальных цифр 190/110 мм. рт. ст. За последние 4-е месяца похудела на 4 кг.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38ºС. Кожные покровы бледные, чистые, влажные при пальпации. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Суставы нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Периферических отеков нет. Грудная клетка нормальной формы, симметричная, пальпация ее безболезненная. В легких при сравнительной перкуссии определяется легочный звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, асимметричный, слабого наполнения на левой лучевой артерии. Определяется снижение пульсации на левой плечевой, подключичной артериях. АД на левой руке 150/90 мм рт.ст., АД на правой руке 170/100 мм рт.ст. Верхушечный толчок усиленный, смещен влево, пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье по левой парастернальной линии, левая граница смещена влево на 1,5-2,0 см. При аускультации сердца выслушиваются ритмичные, приглушенные сердечные тоны, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, мягкий дующий протодиастолический шум над областью аортального клапана (на аорте, в точке Боткина-Эрба). При аускультации периферических сосудов выслушивается грубый систолический шум на общей левой сонной артерии, левой подключичной артерии. На бедренной артерии двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная и слепая кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, мягкой консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. При аускультации желудка и кишечника выслушивается систолический шум слева от пупка. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализе крови: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 5,2х10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 43%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, тромбоциты 280х10⁹/л, СОЭ 50 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, белок 0,98 г/л, эритроциты 30-35 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 20-25 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты- 2000 в 1 мл, эритроциты – 9,5000 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – 5000 в 1 мл.

Биохимическое исследование крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, АЛАТ 98 нмоль/сек/л, АСАТ 110 нмоль/сек/л, креатинин 0,09 ммоль/л, холестерин 5,7ммоль/л, альбумины 43,7%, глобулины: α₂-глобулины 12,7%, β-глобулины 12,4%, γ-глобулины 26,9%, фибриноген 4,84 г/л, С-реактивный белок +++, сиаловые кислоты 1015 мг/л, серомукоид 625 мг/л.

Иммунологическое исследование сыворотки крови: ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА), LE-клетки не найдены. Реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном – отрицательна. Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 не выявлены.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговые и инфильтративные тени не выявлены, тень сердца расширена влево за счет увеличенного левого желудочка, с подчеркнутой талией, закругленной верхушкой.

ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Эхокардиография: расширение полости левого желудочка, усиленное систолическое движение стенки левого желудочка, отсутствие фазы смыкания створок аортального клапана в диастолу, ФВ – 50%.

Толщина межжелудочковой перегородки – 1,2 см, задней стенки левого желудочка – 1,2 см. Дуга аорты левосторонняя, сегменты: С-20 мм, В-16 мм, С-11 мм. Сужение аорты в типичном месте до 5-6 мм. При допплер-исследовании определяется аортальная регургитация 1- 2ст.

Ультразвуковое сканирование брахиоцефальных (общих сонных, позвоночных) сосудов, плечевых, подключичных, почечных артерий: снижение кровотока в левой общей сонной, левой позвоночной, левой плечевой и подключичной, левой почечной артериях.

Рентгеноконтрастная ангиография дуги аорты, ее ветвей, брахиоцефальных сосудов, легочных и почечных артерий: неравномерное сужение дуги аорты на протяжении 2,0 см, сужение нисходящей части аорты на уровне диафрагмы протяженностью 4,7 см, сужение восходящей аорты выше аортального клапана протяженностью до места отхождения левой общей сонной артерии, определяется уменьшение просвета левой общей сонной и позвоночной артерий на небольшом участке, сужение левой подключичной, левой почечной артерий в проксимальных отделах. Легочные артерии, правая почечная артерия без видимых сужений.

КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: очагово-инфильтративных теней в легких не выявлено. Трахея и крупные бронхи проходимы. Увеличенных внутригрудных лимфоузлов не выявлено. Выявлена типично расположенная левосторонняя дуга аорты с обычным вариантом отхождения супрааортальных сосудов. Диаметр восходящей аорты-2,7 см, диаметр дуги аорты в сегменте С-2,5 см, в сегменте В-2,0 см, в сегменте А-1,9 см. Определяется неравномерное сужение дуги аорты на уровне сегмента А до 0,6 см с переходом на нисходящую аорту, общей протяженностью 2,0 см. Определяется неравномерное утолщение стенки. Стеноз нисходящей аорты отмечается на уровне диафрагмы с сужением ее просвета до 0,74 см и имеет протяженность 4,5 см. На уровне восходящей аорты, на 1,9 см выше аортального клапана с распространением на левую общую сонную артерию выявлено неравномерное утолщение переднебоковой стенки сосуда с отслойкой интимы. Определяется локальное сужение левой подключичной артерии до 0,3 см в проксимальном отделе. Признаки воспалительной инфильтрации сосудистой стенки определяются в проксимальном отделе левой почечной артерии с сужением ее просвета до 50%, правая почечная артерия без явных локальных сужений.

На серии нативных МР-ангиограмм правая позвоночная артерия удлинена, равномерно прослеживается на всем протяжении. Резкая асимметрия наполнения внутренних сонных артерий (ВСА). Левая ВСА визуализируется только на «сырых» срезах, просвет сосудов нитевидный. Правая равномерно прослеживается на всем протяжении.

УЗИ почек: правая почка – 116х51 мм, паренхима – 18 мм; левая почка – 117х52 мм, паренхима – 17 мм. Изменений в чашечно-лоханочной системе не выявлено.

Консультация окулиста: на глазном дне отек дисков зрительных нервов и перипапиллярных отделов сетчатки. Артерии сетчатки неравномерно сужены, стенки их утолщены, вены извиты. В области макул сетчатка утолщена, неравномерно пигментирована, отдельные мелкие атрофические очажки на месте рассосавшихся кровоизлияний.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати