Ситуационная задача №41 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной С., 38 лет, юрист, жалуется на дискомфорт в области сердца, приступы частого биения сердца, чувство нехватки воздуха при незначительной физической нагрузки, отёки стоп и голеней, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость, частый диурез в ночное время, плохой сон, сонливость в дневные часы.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около восьми лет, когда периодически, при эмоциональном перенапряжении стали беспокоить эпизоды частого биения сердца, сопровождающиеся головной болью, головокружением, тошнотой, обильным мочеотделением, проходящие самостоятельно через несколько минут. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал капли корвалола или таблетки валидола. Общее состояние начало постепенно ухудшалось на протяжении последних 6 месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. В течение этого времени отмечает прибавку веса на 5 кг. По совету родственников принимал фуросемид 40 мг 3 раза в неделю, однако отёки стоп и голеней сохранялись. В течение последней недели до госпитализации значительно ограничилась бытовая физическая активность, что послужило поводом к обращению за медицинской помощью.

Анамнез жизни. Хронические заболевания, кроме нечастых острых респираторных вирусных инфекций отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез: отец больного страдал заболеванием сердца и умер в возрасте до 45 лет.

Данные объективного осмотра. Состояние тяжёлое, положение ортопноэ. Больной нормостенического телосложения, индекс массы тела 24,0. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, субиктеричность склер. Шейные вены не спадаются на выдохе. Отёки голеней и стоп. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 24 в 1 мин. При сравнительной перкуссии в нижних отделах лёгких притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком, в нижних отделах лёгких влажные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой в VI межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 4 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – по левой окологрудинной линии в 2-м межреберье, левая – по левой передней подмышечной линии в 6-м межреберье. При аускультации сердца: тоны глухие, аритмичные (мерцательная аритмия), ЧСС 120 в 1 мин. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжён, аритмичный, частота 90 в 1 мин. Дефицит пульса 30. Уровень артериального давления на левой руке 110/70 мм.рт.ст., на правой – 102/68 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на 6 см выступает из-под края рёберной дуги, мягко-эластической консистенции, закруглён. Размеры печени по Курлову 18х13х9 см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,2×10¹²/л, лейкоциты 6,6 x 10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 58%, моноциты 7%, лимфоциты 23%, СОЭ 8 мм/ч.

Анализ мочи: цвет соломенно-жёлтый, прозрачный, относительная плотность 1019, белок следы, лейкоциты 0-1 в поле зрения; эритроциты и цилиндры отрицательные.

Биохимический анализ крови: АЛАТ 102 нмоль/(с*л), АСАТ 114 нмоль/(с*л), глюкоза 4,5 ммоль/л, общий белок 70 г/л, креатинин 88 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, билиру6ин общий 24 мкмоль/л, билирубин прямой 10 мкмоль/л, общий холестерин 4,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 2,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л, протромбиновый индекс 96%.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: кардиомегалия, лёгочный рисунок усилен, корни расширены и не структурны, синусы не прослеживаются.

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: фибрилляция предсердий, частота сокращения желудочков 130 в 1 минуту; комплекс QRS 0,10 сек; интервал QT 0,26 сек; ЭОС отклонена резко влево (угол α -45º). Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиографическое исследование: дилатация всех полостей сердца; конечно-систолический размер левого желудочка 52 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка 60 мм, полость левого предсердия 46 мм, полость правого предсердия 46 мм, полость правого желудочка 43 мм; толщина межжелудочковой перегородки 10 мм, задней стенки левого желудочка 9 мм; стенки аорты и створки аортального клапана не изменены; митральная регургитация 3 степени; трикуспидальная регургитация 2 степени; среднее давление в стволе лёгочной артерии 30 мм.рт.ст.; фракция выброса левого желудочка 27%; выпот по задней стенки левого желудочка до 3 мм.

Дайте ответы на следующие вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного исследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати