Ситуационная задача №8 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Б., 52 лет, доставлен в приёмное отделение бригадой «скорой помощи» с жалобами на боли за грудиной «раздирающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, холодный пот. Болевой приступ начался внезапно, 3 часа назад, не купировался приёмом нитроглицерина.

Из анамнеза: в течение недели до госпитализации стал отмечать приступы жжения за грудиной по утрам во время ходьбы (по пути на работу). Жжение проходило при отдыхе в течение 5-10 мин, к врачам не обращался. В течение 5 лет отмечает эпизодические подъёмы АД до 160-170/90-100 мм.рт.ст., при этом антигипертензивные препараты принимал нерегулярно.

Курит по 1 пачке сигарет в день с 20-ти летнего возраста. Отец умер внезапно в 54 года. Мать страдает гипертонической болезнью.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 92 кг. Кожные покровы влажные, бледные. В лёгких – жёсткое дыхание по всем легочным полям, перкуторный звук с коробочным оттенком. Число дыханий - 20 в мин. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный. АД 100/75 мм. рт.ст. Границы относи­тельной тупости сердца: правая — правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая — в V межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под рёберной дуги.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 9,2×10⁹/л, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 10 мм/ч.

Общий анализ мочи – без патологии.

Биохимические анализы крови: глюкоза 6,0 ммоль/л, креатинин 0,092 ммоль/л, тропонинI (качественный тест) – не определяется. Повторное исследование тропонинаI через 6 час – тест положительный. Холестерин общий – 6,4 ммоль/л. ХС ЛПНП – 3,4 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,9 ммоль/л. Холестериновый коэффициент атерогенности – 6,11.

ЭКГ рис. 6

Рис.6

ЭхоКГ: клапанной патологии не обнаружено. Выявлена зона гипокинезии в области передней стенки левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных теней. Сердце умеренно расширено в поперечнике. Аорта уплотнена.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №9 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Пациент К. 25 лет заболел 25.10.2010 года. Появились боли в мышцах, слабость, потливость, лихорадка до 37,5^оС. До этого считал себя здоровым. Через 2 дня присоединились постоянные умеренно выраженные боли в грудной клетке (за грудиной) с иррадиацией в трапециевидные мышцы, обе руки. Боли усиливались при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела (уменьшались в положении сидя и усиливались в положении лёжа на спине). Боли не снимались нитроглицерином сублингвально. Беспокоила одышка при физической нагрузке.

Больной госпитализирован в кардиологическое отделение ОКБ №1. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 ударов в минуту, ритм правильный. Границы сердца в норме, при аускультации определяется царапающий скребущий шум трения перикарда, состоящий из 3-х компонентов (систола предсердий – систола желудочков – диастола желудочков). Шум выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца. Усиливается при прижатии фонендоскопа к грудной клетке и в положении больного лёжа на спине.

В лёгких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту в покое. Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Отёков нет.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ЭКГ: конкордантный подъём сегмента ST с положительными зубцами T в передних и нижних отведениях (кроме отведений aVR и V₁) и отклонение сегмента PR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р. При остром инфаркте миокарда, с которым необходимо дифференцировать воспаление перикарда, изменение сегмента ST дискордантное, подъём сегмента ST может иметь вогнутую форму, в то время как при перикардите приподнят с выпуклостью вверх.

Трансторакальная ЭхоКГ: в пределах нормы. На чреспищеводнойЭхоКГ определяется утолщение перикарда.

Рентгенография грудной клетки: тень сердца не изменена. Лёгочные поля обычной прозрачности.

Общий анализ крови: лейкоциты 10,5x10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные 76%. С-реактивный белок 75 мг/л (значительно повышен, норма 5мг/л), тропонин I - 1,5 нг/мл (умеренно повышен).

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати