Ситуационная задача №42 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной М., 30 лет, менеджер, жалуется на ощущение перебоев в работе сердца, колющие и ноющие боли в области сердца, возникающие в покое, проходящие спонтанно, чувство нехватки воздуха, возникающие при подъёме по лестнице на один этаж, выраженную общую слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что 10 дней назад перенёс острую респираторную инфекцию, протекавшую с повышением температуры до 38,0°С в утренние часы, головными и мышечными болями, насморком, неприятными ощущениями в горле. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал терафлю и сумамед в первые три дня заболевания. Температура тела нормализовалась до уровня 36,5°С, однако состояние не улучшалось, появились вышеуказанные жалобы, что и заставило обратиться к участковому терапевту.

Анамнез жизни: хронические заболевания отрицает. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день на протяжении последних 10 лет. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез отягощён: у отца в 45 лет инфаркт миокарда.

Данные объективного осмотра. Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение астеническое, индекс массы тела 22,0. Кожные покровы телесного цвета, чистые, акроцианоз. Температура тела 36,7ºС. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером до 5 мм, плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Грудная клетка конической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по левой окологрудинной линии в 3-м межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные, на верхушке мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 в 1 мин. Уровень артериального давления на левой руке 110/70 ммрт.ст., на правой – 105/70 ммрт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под правого края ребра, размеры печени по Курлову 10×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. При пальпации щитовидной железы определяется её перешеек, безболезненный.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,6×10¹²/л, лейкоциты 10,1×10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 80%, моноциты 15%, лимфоциты 19%, СОЭ 22 мм/ч.

Анализ мочи: цвет соломенно-жёлтый, прозрачный, относительная плотность 1019, лейкоциты 1-2 в поле зрения; белок, эритроциты и цилиндры отрицательные.

Биохимический анализ крови: АЛАТ 56 нмоль/(с*л), АСАТ 64 нмоль/(с*л), глюкоза 5,0 ммоль/л, общий белок 74 г/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 5,9 ммоль/л, билиру6ин общий 12 мкмоль/л, билирубин прямой 3 мкмоль/л, общий холестерин 4,8 ммоль/л, протромбиновый индекс 94%, С-реактивный белок (++).

Рентгенография органов грудной полости: в прямой проекции: лёгочные поля прозрачны, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна; сердце расширено влево, аорта без особенностей.

ЭКГ: в 12 общепринятых отведениях: нормальный синусовый ритм, ЧСС 86 в 1 минуту; положение ЭОС вертикальное, угол альфа +90º; атриовентрикулярная блокада 1 степени, интервал PQ 0,240 сек; комплекс QRS 0,08 сек; интервал QT 0,340 сек.

ЭКГ по методу Холтера. На фоне синусового ритма регистрировались эпизоды миграции водителя ритма до атриовентрикулярного узла и атриовентрикулярной блокады 2 степени типа Мобитц 1. Максимальная продолжительность пауз за счёт преходящей атриовентрикулярной блокады составила 2,327 сек (рис. 8).

Рис. 8. Фрагмент динамической ЭКГ в трёх модифицированных отведениях: V₄, Y, V₆, отражающие потенциалы передней, задне-диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка соответственно. Показаны четыре интервала RR длительностью от 1,230 до 2,327 сек и три интервала PQ продолжительностью 0,335; 0,342; 0,354 сек.

Дайте ответы на следующие вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного исследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати