Ситуационная задача №16 для проведения экзамена по специальности «терапия»
Больной Л., 49 лет, водитель, жалуется на кашель с выделением мокроты жёлтого цвета с прожилками крови, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, на одышку при обычной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,40С, общую слабость, головную боль, «ломоту» в мышцах, сердцебиение, снижение аппетита.
Заболел остро три дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. Развитие заболевания связывает с переохлаждением (ремонтировал автомобиль лёжа на земле). Принимал аспирин, однако сохранялись лихорадка, выраженная слабость и боли в грудной клетке. Вызвал «скорую помощь», которая доставила его в стационар.
Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветряная оспа), ОРВИ 2-3 раза в год, хронический гастрит. Больной курит по 1 пачке сигарет в день на протяжении 23 лет, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. Семейный анамнез: у матери – гипертоническая болезнь, у отца – язвенная болезнь желудка, ИБС. Женат. Имеет 2-х детей школьного возраста. Дети здоровы. Аллергологический анамнез у пациента не отягощён. Перенесенный туберкулёз у себя и родственников отрицает.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,90С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ. Правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, больной её щадит. ЧДД – 32 в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, правая половина грудной клетки болезненна, в верхних её отделах – умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии: слева – звук ясный, лёгочный, справа по передней поверхности вверху выявлено притупление перкуторного звука, при аускультации там же - бронхиальное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы, над остальными участками лёгких – дыхание везикулярное. Бронхофония усилена справа в зоне укорочения перкуторного звука.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст.
Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется у края рёберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×8 см. Селезёнка не увеличена.
Результаты дополнительных методов исследования:
Анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 13,1×109/л: палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 12%, моноциты – 9%. СОЭ – 37 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки (рис1).
Исследование мокроты на бактерии Коха (БК) и атипические клетки – отрицательный результат.
Проба Манту: папула 0,8 мм.
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЭОС не отклонена.
Рис.1. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Л., 49 лет.
Дайте ответы на следующие вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования больного.
Сформулируйте клинический ноз.
Назначьте лечение.
ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
|
Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__
|
Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___
|
Место печати