Ситуационная задача №22 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная Л., 54 лет, поступила в порядке скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную общую сла­бость, головокружение, тошноту, позывы на рвоту. Накануне вечером на фоне дис­комфорта в животе был двукратный, неоформленный, черный стул.

Из анамнеза заболевания: в течение последних 4 месяцев беспокоят боли в поясничной области больше справа с иррадиацией по ходу седалищного нерва. За медицинской помощью не обращалась, по совету знакомых бесконтрольно принимала диклофенак до 3 таб. в день. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает накануне вечером, когда на фоне дискомфорта в эпигастральной области появилась слабость, темный жидкий стул.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендицит в возрасте 20 лет. Профессио­нальный анамнез: в течение последних 25 лет работает маляром. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются, ритм сердца правильный. ЧСС — 112 уд/мин. АД 95/50 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раз­дражения брюшины нет. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При проведении ректального исследования выявлен жидкий чер­ный стул.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: Нb — 78 г/л, гематокрит — 33%, эритроциты – 3,1×10¹²/л, цв. пок. – 0,95, лейкоциты — 7,1×10⁹/л, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 58 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 5 %. СОЭ — 18 мм/ч.

Группа крови: II (А) резус (+)

Уреазный тест на Нelicobacter pylori: +

Анализ кала на скрытую кровь - положительный.

ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом, содержит большое количество коричневой жидкости. На малой кривизне ближе к пилорическому отделу определяется язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 5х6 мм, с признаками продолжающегося кровотечения. Луковица 12-перстной кишки не изменена (рис.11)

Рис. 11. Фрагмент ЭГДС больной Л., 54 лет. Просвет тела желудка, малая кривизна.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати