Ситуационная задача №6 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Б., 78 лет, жалуется на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе в среднем 1-2 раза в неделю, проходящие после приема 1 таблетки нитроглицерина через 1 мин., чувство нехватки воздуха при обычной физической нагрузке, слабость, обмороки.

Из анамнеза заболевания известно, что вышеуказанные жалобы появились 3 года назад, по поводу чего лечился амбулаторно у кардиолога. Ухудшение самочувствия в течение последних 6 мес.: появились головокружение и обмороки, преимущественно в вертикальном положении тела, постепенно прогрессирует слабость, характеристики болей не изменились.

Объективно: Кожа бледная. На коже век и ушных раковин с обеих сторон определяются жёлтые, плоские, слегка возвышающиеся бляшки. На роговице обеих глаз – незавершенная липоидная дуга. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин. АД 120/80мм рт.ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, медленный. Верхушечный толчок усилен и смещен кнаружи от левой среднеключичной линии (СКЛ) на 1,5 см. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя не изменены, левая - на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 74 уд/мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены. Над аортой выслушивается грубый систолический шум скребущего характера, проводится на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ОАК: Hb – 130 г/л, эритроциты – 4,7×10¹²/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч; лейкоциты – 8,0×10⁹/л, э - 2%, п/я - 5%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.

ОАМ: отн. плотность - 1022, белок, сахар – нет, лейк. – 3-5 в п.зр., эпит. – 1-3 в п.зр., эр., цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: холестерин 8,7ммоль/л, триглицериды 1,77ммоль/л, ЛПВП 1,317ммоль/л, ЛПНП 4,087ммоль/л, ЛП ОНП 0,867ммоль/л, коэф. атерогенности 4,09, ALT 287нмоль/с*л, AST 207нмоль/с*л, прот. индекс 92 %, МНО 0,98.

ЭКГ (рис.5)

Рис.5

ВЭМ: проба положительная, соответствует 3 ФК. Признаки коронарной недостаточности верхушечной и боковой области ЛЖ.

ЭХО КГ:

КДРЛЖ 44 мм. Дилатации полостей нет.

КСРЛЖ 28 мм.

МЖП 12 мм. МЖП утолщена нормокинетична.

ЗСЛЖ – 12 мм. ЗСЛЖ утолщена нормокинетична.

Аорта – 28 мм, листы перикарда не утолщены, не уплотнены.

Лп – 40 мм, митральный клапан – створки уплотнены, раскрытие полное, ФВ – 56%.

Аорта – уплотнена, не расширена.

Аортальный клапан – 3-х створчатый, створки уплотнены, кальцинированны.

Трикуспидальный клапан – норма.

Клапан легочной артерии – норма.

Кровоток в импульсном "Д" режиме – пиковая скорость кровотока в выходном тракте левого желудочка – 3,91 м/сек. Пиковый градиент давления – 61,25 мм.рт.ст. Максимальная скорость трансмитрального кровотока 1,92 м/сек.

Пиковый диастолический градиент давления – 14,73 ммрт.ст.

Кровоток при цветном картировании- МК +, ТК + (давление в легочной артерии 35-37 ммрт.ст) Сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена.

Заключение: Уплотнение стенок аорты, кальцинирование створок АК, фиброзного кольца АК с признаками стеноза устья аорты 2-й степени. Гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Регургитация на ТК с признаками легочной гипертензии 1-й степени.

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки обоих глаз с явлениями ангиосклероза

Результаты коронарографии: передняя межжелудочковая артерия прокс.15%, сред. - 30%, огибающая артерия сред. - 60%, правая коронарная артерия сред. - 40%, задняя межжелудочковая артерия - 30%. Тип кровообращения смешанный, левая внутренняя грудная артерия в норме. Патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий (ВСА), позвоночной артерии слева. Стеноз ВСА 30%. 

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати